Fiche inscription Aïkido 2016.2017

Nice Athléticus
Section
AIKIDO
SAISON 2016/2017
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
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POUR LES MINEURS :
NOM : .................................. ………………………PRENOM :………………………Sexe : …………..Poids :………………
Date de naissance : ………………..…. Lieu de naissance :………………………………..… Etablissement scolaire fréquenté : ..........................................
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ADHERENT MAJEUR (ou tuteur légal pour les mineurs) : NOM : .............................................................. PRENOM…………………………………………………..
date naissance : …………………………….Lieu de naissance : ….......................................................................................... SEXE : ............................. Poids :.........................................
ADRESSE : ......................................................................................... ......................................................................................... Bâtiment : ............................................................................
Code postal : ............................................... VILLE : ........................ ......................................................................................... Téléphone : ..........................................................................
Adresse e-mail : (merci d’écrire lisiblement) ……………………………………………………………………………………Profession : .………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence n° téléphone : ………………………………………………………….
Je soussigné (e) ....................................................................................................,
m’engage à fournir sous quinze jours un certificat médical avec la mention : apte à la pratique de l’Aïkido
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Lors de mon adhésion à l’association, :
je déclare qu’une notice Assurances m’a été remise par Nice Athléticus.
Je reconnais avoir pris connaissance : - des garanties de base Individuelle Accident - et des garanties complémentaires mises à ma disposition par la Fédération ainsi que des modalités de mise en œuvre
de ces garanties et des formalités à accomplir en cas d’accident survenant pendant la pratique sportive. Pour une prise en compte totale des garanties assurances, les entraînements à l’extérieur du
club doivent faire l’objet d’un accord préalable des professeurs et/ou du président.
Nice Athléticus dégage toute responsabilité en ce qui concerne la perte ou le vol de tout objet de valeur.
En cas d’accident, j’autorise les responsables de Nice Athléticus à faire donner tous soins nécessaires.
DROIT A L’IMAGE : J’autorise l’utilisation de photos prises pendant les activités du club, pour le Site Internet Nice Athléticus, le Judorama et/ou des articles de presse.
En cas de refus, j’en avise l’association par courrier.
Comment avez vous connu le Club ?
Relation
c Presse
c Annuaire
c Ecole c Internet c Tract
c Affiche c Autres : .........................
A Nice le ..........................................................
Signature ___________________________________________
PARTIE RESERVEE AU CLUB
Nouvel adhérent c .................................................. Licence : .......................................................................... Catégorie : ......................................................... Grade : ..............................................
Ancien adhérent : c .................................................. Section : ........................................................................... Cours : ............................................................... Fréquence : .......................................
Paiement .................................................................... Observations : .................................................................. ........................................................................... ..........................................................
NICE
ATHLETICUS
AIKIDO - SAISON 2016/2017
REPRISE DES COURS LE MARDI 13 SEPTEMBRE
INSCRIPTIONS
au Dojo 12 rue d'Italie (passage Martin)
de préférence le mardi avant le cours
HORAIRES DES COURS
* MARDI
de
19H30 à 21H00
* JEUDI
de
19H30 à 21H00
TARIFS SAISON 2016/2017
Euros
INSCRIPTION AU TRIMESTRE
1er trimestre :
1-2 - 3 cours par semaine)
comprenant :
Cotisation trimestrielle (septembre-décembre)
Forfait adhésion au club, dont licence FSGT de 36,90 €
2ème trimestre : 1-2 - 3 cours par semaine)
3ème trimestre : 1-2 - 3 cours par semaine)
150,00 €
100,00 €
50,00 €
100,00 €
100,00 €
PAIEMENT A L'ANNEE
1 / 2 ou 3 cours par semaine
(Forfait comprenant : adhésion + licence FSGT + cotisation)
295,00 €
FACILITES DE PAIEMENT
INSCRIPTION AU TRIMESTRE : possibilité d'établir 2 chèques :
1 pour encaissement immediat, l'autre le mois suivant
INSCRIPTION A L'ANNEE : possibilité d'établir 3 chèques :
1 encaissement immediat, 1 le mois suivant, 1 le mois d'après
Pour les niçois nés en 1998 et après, bénéficiaires de l'Allocation de rentrée scolaire 2016 :
possibilité d'aide de la Ville de Nice, Jeunesse et Sports : nous contacter
Aide complémentaire éventuelle : nous consulter.
Les aides des Comités d'Entreprise sont acceptées
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES au 04 93 52 55 16
ou sur le site niceathleticus.fr