Fiche inscription Judo Ju Jitsu 2016.201[...]

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Nice Athléticus
Section
SAISON 2016/2017
JUDO – JU JITSU
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
POUR LES MINEURS :
NOM : .................................. ………………………PRENOM :………………………Sexe : …………..Poids :………………
Date de naissance : ………………..…. Lieu de naissance :………………………………..… Etablissement scolaire fréquenté : ..........................................
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ADHERENT MAJEUR (ou tuteur légal pour les mineurs) : NOM : .............................................................. PRENOM…………………………………………………..
date naissance : …………………………….Lieu de naissance : ….......................................................................................... SEXE : ............................. Poids :.........................................
ADRESSE : ......................................................................................... ......................................................................................... Bâtiment : ............................................................................
Code postal : ............................................... VILLE : ........................ ......................................................................................... Téléphone : ..........................................................................
Adresse e-mail : (merci d’écrire lisiblement) ………………………………………………………………………………… Profession : .………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence n° téléphone : ………………………………………………………….
Je soussigné (e) ....................................................................................................,
m’engage à fournir sous quinze jours un certificat médical avec la mention : apte à la pratique du judo en compétition
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Lors de mon adhésion à l’association, :
je déclare qu’une notice Assurances m’a été remise par Nice Athléticus.
Je reconnais avoir pris connaissance : - des garanties de base Individuelle Accident - et des garanties complémentaires mises à ma disposition par la Fédération ainsi que des modalités de mise en œuvre
de ces garanties et des formalités à accomplir en cas d’accident survenant pendant la pratique sportive. Pour une prise en compte totale des garanties assurances, les entraînements à l’extérieur du
club doivent faire l’objet d’un accord préalable des professeurs et/ou du président.
Nice Athléticus dégage toute responsabilité en ce qui concerne la perte ou le vol de tout objet de valeur.
En cas d’accident, j’autorise les responsables de Nice Athléticus à faire donner tous soins nécessaires.
DROIT A L’IMAGE : J’autorise l’utilisation de photos prises pendant les activités du club, pour le Site Internet Nice Athléticus, le Judorama et/ou des articles de presse.
En cas de refus, j’en avise l’association par courrier.
Comment avez vous connu le Club ?
Relation
c Presse
c Annuaire
c Ecole c Internet c Tract
c Affiche c Autres : .........................
A Nice le .......................................................... Signature ___________________________________________
PARTIE RESERVEE AU CLUB :
Nouvel adhérent c .................................................. Licence : .......................................................................... Catégorie : ......................................................... Grade : ..............................................
Ancien adhérent : c .................................................. Section : ........................................................................... Cours : ............................................................... Fréquence : .......................................
Paiement .................................................................... Observations :………………………………………………………………………………………………………………………… …………..
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FACILITES DE PAIEMENT pour une inscription:
AU TRIMESTRE : possibilité d'établir 2 chèques 1 encaissement immédiat, l'autre le mois suivant
A L'ANNEE : possibilité d'établir 3 chèques : 1 immédiat, 1 le mois suivant, 1 le mois d'après
TARIFS saison 2016-2017
1 – 2 – 3 cours par semaine
• PAIEMENT A L’ANNEE
295,00 €
(adhésion, licence FSGT de 36,90 € et cotisation)
• INSCRIPTION AU TRIMESTRE
• Forfait adhésion au Club
50,00 €
BENEFICIAIRES DE L'A.R.S de la CAF
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Exclusivement forfait à l'année payable en totalité à
l'inscription et après avoir fourni, à l'inscription, la
photocopie obligatoire de votre avis de versement ARS 2016
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Dont 36,90 € (licence FSGT Judo-Aïkido)
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