Section toxicologie

Section – Toxicologie
Intoxication à l’acétaminophène
(Dr Benoit Parrot)
Intoxication au cyanure
(Dr Marc-André Amyot)
Intoxication à l’oxyde de carbone
(Dr Martin Foucher)
Intoxication au Méthanol
(Dr Richard Rouleau)
Le patient intoxiqué à l’urgence
(Dr Maxime Amar)
INTOXICATION À L’ACÉTAMINOPHÈNE
Benoit Parrot, M.D.
3
INTOXICATION À L’ACÉTAMINOPHÈNE
Histoire (points importants)
6
6
6
6
6
6
Heure d'ingestion et quantité;
Intoxication multiple;
Anticonvulsivant, rifampine, INH, autres (8 hépatotoxicité);
Alcoolisme (8 hépatotoxicité), dénutrition → anorexie ;
Grossesse (si risque hépatotoxicité : donner antidote) ;
Dose hépatotoxicité : 140 mg/kg enfant et 7,5 g adulte.
Stages cliniques de la toxicité à l'acétaminophène
Stage
Temps après l'ingestion
I
0,5 à 24 heures
II
24 à 48 heures
III
72 à 96 heures
IV
4 jours à 2 semaines
Caractéristiques
§ Anorexie, nausée, vomissement, malaise,
pâleur, diaphorèse, asymptomatique ;
§ Résolution des symptômes; douleur QSD;
élévation de la bilirubine, temps de prothrombine, enzymes hépatiques; oligurie ;
§ Pic anormalités hépatiques; anorexie, nausée,
vomissement, malaise peut réapparaître ;
§ Résolution de la dysfonction hépatique.
Adapted from Linden CH, Rumack BH, Acetaminophen overdose. Emerg Med Clin
North Am 2 : 103-119, 1984.
Examen physique
6
6
ABC;
Pas de signes spécifiques (si coma ou acidose métabolique, penser à d'autres
causes; intoxication multiple).
Laboratoire
6
6
6
6
6
6
FSC, BUN, C., E+;
AST, ALT, LDH, GGT, bilirubine;
INR;
Bilan acide/base;
Dosage acétaminophène 4 h post-ingestion (pas d'autres dosages) ;
Autres dosages (ASA, Benzo., etc.).
*
4
Traitement
Charbon activé
§
À donner si
6
6
visite < 4 h post-ingestion (une seule dose)( L’efficacité du
CBA ↓ après 1 heure.);
intoxication multiple qui le nécessite).
Mucomyst (200 mg/ml)
§
§
§
§
Communiquer avec le Centre antipoison;
Traitement per os non utilisé au Canada (sauf pour raison exceptionnelle);
Utilisé si possible < 8 h post-ingestion car plus efficace;
Fait en collaboration avec le(la) pharmacien(ne) [heure de l'ingestion, poids
corporel].
Si < 10h post-ingestion (92 $)
a) 0,75 ml/kg dans D 5% (3 ml/kg)
b) 0,25 ml/kg dans D 5% (10 ml/kg)
c) 0,50 ml/kg dans D 5% (20 ml/kg)
= maximum 200 cc 6 en 45 min
= maximum 500 cc 6 en 4 h
= maximum 1000 cc 6 en 16 h
Si > 10 h et < 24 h : (314 $)
a) 0,70 ml/kg dans D 5% (250 ml total) en 30-60 min. puis
b) 0,35 ml/kg dans D 5% (100 ml total) en 30 min. aux 4 h
(12 doses additionnelles)
Si > 24 h :
Recommandation du toxicologue.
Réaction secondaire
§
Réaction anaphylactoïde et Rash
§
§
NO/VO
Tachycardie
Antihistaminique. Cesser perfusion, puis
reprendre à vitesse réduite lorsque O.K.)
6 anti-émétique I.V.
6 support
Laboratoire subséquent
Bilirubine, AST, ALT, GGT, BUN, Créatinine, E+, INR, PTT.
Pensé à un contact précoce avec un centre d’hépatologie, si greffe éventuelle.
Benoît Parrot, M.D.
Lu et corrigé par le docteur René Blais, Centre antipoison
2001-02-14
5
BIBLIOGRAPHIE
ANKER, Anthony L., M.D., SMILKSTEIN, Martin J., M.D., FACEP. Acetaminophen : Concepts an
Controversies. Emergency Medicine Clinics North America, vol. 12, no 2, May 1994.
FLANAGAN, Robert J. Ph.D., MEREDITH, T.J., M.D. Use of N-Acetylcysteine in Clinical Toxicology .
American Journal of Medicine, vol. 91 (suppl. 3C), September 30, 1991.
LEWIS, Richard K. PALOUCEK, Frank P. Assessment and treatment of acetaminophen . Clinical
Pharmacy, vol. 10. Oct. 1991.
JANES, John. ROUTLEDGE, Phillip A. Recent Developments in the Management of Paracetamol
(Acetaminophen) Poisoning . Drug Safety 7 (3) : 170-177, 1992.
INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE (CO)
Martin Foucher, M.D.
7
INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE (CO)
Sources habituelles d’exposition : (N.B. évaluer le temps et le niveau d’exposition)
§
§
§
§
Tout moteur en marche dans un endroit mal ventilé (automobile, génératrice, compresseur,
foreuse, etc.);
Tout appareil au propane défectueux (poêle à gaz, réchaud, chaufferette, resurfaceuse de
glace);
Système de chauffage défectueux (cheminée obstruée ou fissurée, foyer, poêle à
combustion lente);
Solvant à base de chlorure de méthylène ou dichlorométhane (décapant à peinture ou
vernis).
Symptômes (peu spécifique) :
§
§
§
§
§
§
§
§
Céphalées
Fatigue
Difficulté de concentration
Étourdissements
Troubles visuels
Nausées/vomissements/
douleurs abdominales
Perte de conscience
Angine
Examen physique : Glasgow – Folstein
§
§
§
§
§
§
§
Tachycardie
Tachypnée
Altération de l’état mental (confusion,
désorientation)
Ischémie cardiaque ou arythmies
Convulsions
Insuffisance respiratoire
Troubles d’équilibre (démarche, Romberg)
Investigation :
–
Gaz artériel (à faire dès l’arrivée du patient) → acidose métabolique = gravité
–
Dosage de carboxyhémoglobine (HbCO)*
→ symptômes en fonction du CO
–
FSC
→ anémie surajoutée
–
Électrolytes
→ hypokaliémie souvent présente
–
Urée/créatinine
→ insuffisance rénale (rhabdomyolyse)
–
Analyse d’urine
→ myoglobinurie
–
CK
→ souvent augmenté par anoxie musculaire
–
ECG
→ ischémie, arythmie (cause habituelle de
décès précoce)
–
RX – poumons
→ pneumonie d’aspiration, œdème pulmonaire
→ contre-indications relatives à l’hyperbarie
(ex. emphysème, pneumothorax non drainé)
La HbCO sert à établir le diagnostic; un taux bas ne reflète pas exactement la gravité de
l’intoxication et n’a aucune valeur pronostique.
8
Conduite :
→ immédiate :
§
I.V. Salin 0,9 %, T.V.O.;
§
Gaz artériel/COHb si possible avant O2;
§
O2 100 % humidifiée via masque sans réinspiration (« non rebreathing ») ou tube
endotrachéal; lunettes et Ventimask® non recommandés;
§
Monitoring cardiaque;
§
Rx spécifique si œdème cérébral, déséquilibre métabolique, etc.
→ une fois l’investigation complétée :
§
Modalité de traitement
A- Oxygénothérapie normobare :
Modalité thérapeutique de choix.
1- Oxygène à 100%;
2- Durée : 4 à 6 heures minimum vs 48 heures.
B- Oxygénothérapie hyperbare :
Consensus d’experts, non validés scientifiquement.
Le traitement doit être débuté moins de 6 heures après l’exposition.
1-
Tous les cas avec une COHb > 40 %;
2-
Grossesse : COHb de plus de 14 %;
3-
Coma ou histoire de perte de conscience;
4-
Anomalies neuropsychologiques à l’examen clinique;
5-
Instabilité hémodynamique;
6-
Acidose métabolique sévère.
Source : Bulletin d’Information toxicologique
Préparé par : Claude Gauthier, M.D. – le 14 février 1995
Révisé par : Maxime Amar, M.D. – le 25 février 1998
Révisé par : Martin Foucher, M.D. – février 2002
N.B. : L’intoxication à l’oxyde de carbone est une maladie à déclaration obligatoire (MADO).
INTOXICATION AU CYANURE
Marc-André Amyot, M.D.
INTOXICATION AU CYANURE
10
1. QUAND LA SUSPECTER?
1.1 Selon l’histoire d’exposition
Utilisation de pesticide,
insecticide
Travail en laboratoire
Travail en industrie
Combustion
§ Électroplaquage
§
Produits synthétiques
§
Extraction des minerais d’or et d’argent
§
Laine
§
Photographie
§
Soie
§
Synthèse chimique de plastique
§
Crin de cheval
Fumée de cigarette
Plantes et fruits
Administration de nitroprussiate
1.2
§
Surtout suite à l’inhalation de fumée (combustion de produits synthétiques
et de certaines fibres naturelles : soie, laine, crin de cheval). Intoxication
mixte CO et cyanure.
§
Laboratoire de chimie : UQAR, Cégep, IML
§
Industrie : électroplaquage, traitement et extraction des minerais d’or et d’argent.
Selon la clinique
§
§
§
§
Indice de suspicion élevé (Y penser!);
ACR non expliqué;
Odeur d’amande;
Absence de cyanose apparente en présence de signe et symptôme d’hypoxie.
1.2.1
Les symptômes sont ceux de l’hypoxie cellulaire
§
§
§
§
§
§
§
§
Tachypnée;
Anxiété, céphalées, vertiges;
Confusions, palpitations;
Bradypnée;
Coma, hypotension;
Convulsions, arrêt respiratoire;
Bradycardie;
Mort.
Dans les intoxications moins sévères, on peut observer une progression des
symptômes :
§
§
§
Tachypnée ➔ dépression respiratoire ➔ apnée.
Tachycardie + HTA ➔ bradycardie + hypotension.
Confusion + agitation ➔ coma + convulsion.
1.2.2
Anomalie biochimique
§
§
2.
Gaz artériel;
Carboxyhémoglobine si intoxication mixte ou inhalation de fumée;
FSC;
E+, BUN, créatinine, glycémie, enzyme cardiaque;
ECG;
Dosage des lactates sanguins;
RX des poumons;
Dosages sanguins effectués par le Centre de toxicologie du Québec.
ADMINISTRATION DE L’ANTIDOTE EST PRIORITAIRE
§
§
4.
Acidose métabolique (acidose lactique) avec trou anionique.
Saturométrie et PO2 non fiable.
BILAN PARACLINIQUE À DEMANDER
§
§
§
§
§
§
§
§
3.
11
Avant le lavage gastrique et le charbon.
En présence d’intoxication aiguë sévère, ne pas attendre les dosages
sanguins.
TRAITEMENT
4.1
Protection des intervenants, entre autres, pas de bouche à bouche.
4.2
Décontamination des vêtements et de la peau : limite l’absorption cutanée.
4.3
Support des fonctions vitales : ABC O2 100% +/- IET
Des cas d’intoxication grave ont survécu grâce
symptomatique.
4.4
Antidote :
4.4.1
4.4.2
4.5
un
Amyl nitrite
1 ampoule durant 30 sec. Suivi d’O2 à 100% 30 sec. : répéter jusqu’à
ceque l’OHB 12 soit administré (changer d’ampoule aux 3 min.).
Cyanokit ➔ Hydroxocobalamine (OHB12) – [800 $/kit].
2 X 2,5 g I.V. en infusion rapide (max. 30 min.) ou 70 mg/kg.
Lavage.
Charbon activé
Soins de support
4.6.1 Si acidose métabolique : bicarbonate de sodium 1mg/kg I.V.
4.6.2 Si convulsion : Valium ou Ativan, si non efficace :
phénobarbital.
4.6.3 Si OAP : Ventilation mécanique + PEEP.
4.7
traitement
Décontamination gastrique
4.5.1
4.5.2
4.6
à
Dilantin,
Oxygénothérapie hyperbare
AVISER LE CENTRE ANTI-POISON
Marc-André Amyot, M.D.
Service d’urgence
Discuté avec madame France Boucher, pharmacienne
Références :
1999-01-15
GOSSELIN, R.E.; SMITH, R.P.; HODGE, H.C.; Clinical Toxicology of Commercial Products,
Williams & Wilkins, Bastimore, 1964.
BRUSON, P.D.; Comprehensive Review in Toxicology. An Aspen Publication; Rockville, 1989.
Protocole du traitement de l ‘intoxication au cyanure par le cyanabit du Centre de toxicologie du
Québec
INTOXICATION AU MÉTHANOL
Richard Rouleau, M.D.
13
Sources :
§ Antigel à essence;
§ Produits de photocopieuses;
§ Additifs à essence;
Absorption :
§ Voie orale;
§ Voie cutanée;
§ Voie respiratoire.
Symptômes :
§
§
§
§
Signes
cliniques :
§ Œdème papillaire;
§ Pupilles fixes et dilatées.
Laboratoires :
INTOXICATION AU MÉTHANOL
§
§
§
§
§
§
Ébriété;
Céphalée;
Nausées-vomissements;
Douleur abdominale;
§
§
§
Nettoyeurs à verre;
Produits de retrait de peinture;
Liquide lave vitre.
§
§
§
§
Étourdissements;
Convulsions;
Coma;
Arrêt respiratoire.
Gaz artériel (acidose métabolique);
Anion gap Na - (HCO3 + Cl) (normale < 12);
Osmolarité sérique;
Trou osmolaire (reflet de la méthanolémie si pas une intoxication mixte);
OSM mesurée – OSM calculée [ (2 X Na) + glycémie + BUN ];
Méthanolémie (90 minutes avant résultat de laboratoire).
14
L’essentiel du traitement : empêcher la transformation de méthanol en
acide formique et favoriser l’élimination du méthanol.
§ Éthanol :
Traitement :
- Indications :
méthanolémie > 6 mmol/L, symptômes, histoire
suggestive avec gap osmolaire élevé ou acidose
métabolique, consommation documentée de > 0,4 cc/kg.
- Administration :
Dose de charge au CHRR :
Ampoules de 10 mL d’éthanol absolue (100% vol/vol);
Retirer 100 cc de Dextrose 5 % et ajouter 100 cc
d’éthanol, donne une solution à 10%.
ADMINISTRER 7.5 À 10 cc/kg ( 70kg : 750 cc en 30 min.)
-
Dose d’entretien :
Consommation moyenne d’éthanol :
Alcoolique
Abstinence complète
1.4 cc/kg/heure
2.0 cc/kg/heure
0.8 cc/kg/heure
Traitement (suite)
Viser éthanolémie entre 20 et 30 mmol/L jusqu’à méthanolémie < 6 mmol/L
§ Dialyse :
-
Indications :
méthanolémie > 16 mmol/L
si dosage inférieur à 16 mmol/L, aucune amélioration de
la survie mais réduction de la durée de séjour aux soins
intensifs et de la durée d’administration de l’éthanol.
§ Acide folique :
50 mg aux 4 heures pour 24 heures.
§ Intoxication à l’éthylène glycol :
Dialyse si > 8 mmol/L
Thiamine 100 mg I.V. stat
Pyridoxine 50 mg I.V. aux 6 heures pour 24 heures.
Le management du patient doit se faire en collaboration avec le Centre de toxicologie.
Références :
PALATNICK, Redman, Sitar, Tenenbein, Methanol half-life during Ethanol Administration :
Implications for management of Methanol poisoning. Annals of Emergency Medicine aug. 1995,
vol. 26, no 2 p. 202.
Méthanol poisoning : How to Recognise and Treat a Deadly Intoxication. Haines, Postgraduate Medicine.
Dec. 1987, p.149.
Methanol poisoning : two cases with similar plasma methanol concentrations but different
15
outcomes. Prabhkaran, CMAJ, march 15, 1993, vol. 149, no 6, p. 981.
BURKHART, Kulig. The other aclohols : methanol, ethylene glycol and isopropanolol. Emergency
medicine clinics of North America, Emergency aspects of alcoholism. Nov. 1990, p. 913.
TINTINALLI, Kelen, Strapczynski. Methanol Intoxication. Emergency Medicine a comprehensive
study guide. 1999. P. 1105
Révisé avec le Dr Yves Clouâtre, néphrologue CHRR
Richard Rouleau, M.D.
Service d’urgence – Février 2001
LE PATIENT INTOXIQUÉ À L’URGENCE
Maxime Amar, M.D.
17
LE PATIENT INTOXIQUÉ À L’URGENCE
➨ CONDUITE
- ABC, 2 Voies I.V., Na Cl .9 ou LR
- Bolus 1 à 2 litres chez l’adulte
- Bolus 20 cc/kg chez l’enfant
- O2 100%
- Glycémie par Accucheck si glycémie < 4,4
- 50 cc D50W I.V. adulte
- 4 cc/kg D25W I.V. enfant
- 5cc/kg D10W I.V. nouveau-né
- Si Dextrose administré, donner simultanément : Thiamine 100 mg I.V. ou I.M. (adulte)
- Si R-OH ou malnutrition : Thiamine 100 mg I.M. ou I.V. (adulte)
- Naloxone (ampoule 2 mg/2cc) 0,1 à 0,8 I.V. Si : - RR < 12
- myosis
- soupçons usage opioïdes
si détresse respiratoire sévère ou RR ≤ 4 : 2 mg I.V. aux 2 min. (max. 10 mg)
-
Flumazénil (0,5 mg/5cc) selon clinique et expérience du M.D. 0,2 mg I.V. aux 30 sec.
(max. 3 mg si pas de risque de convulsions).
➨ LABORATOIRE SELON CLINIQUE
À CALCULER
• FSC, BUN, créatinine, ions, glycémie
(Accutrend en stat)
• Ca ++, Mg ++, Po4 -• Osmolarité sérique
• Gaz artériel
• Analyse urine
• Bilan hépatique
• Coagulogramme
• ECG
• Radiographie des poumons
• Dosages toxicologiques
TROU ANIONIQUE = Na – (Cl + HCO3)
N = 10 à 12
OSMOLARITÉ MESURÉE = 1,86 Na + BUN + glycémie
TROU OSMOLAIRE (osm. mesurée – Osm. sérique)
Augmenté ↑ - Méthanol
- Acidocétose diabétique
- Lactates
- Fer
- Acidocétose alcoolique ou autre
- Insuffisance rénale
- Toluene
- Éthylène Glycol
- Salicylates
Révisé le 6 novembre 2000
18
➨ DÉCONTAMINATION DIGESTIVE
♦
LAVAGE GASTRIQUE
1. Indications
- Ingestion récente (<1 h) d’agents potentiellement létaux;
- Substances non absorbées par charbon activé;
- Substances agissant rapidement.
2. Contre-indications
- Voies respiratoires non protégées;
- Corrosifs;
- Pilules trop grosses pour tube et peu solubles dans l’estomac;
- Obstruction mécanique (ex. : sténose œsophage).
3. Méthode
- Tube 16-28F enfant et 36-40 F adulte;
- Décubitus latéral gauche;
- 300 cc à la fois de NaCl 0,9 tiède (~ 5 cc/kg) ad retour clair.
4. À noter :
- Possibilité d’administrer charbon de bois dans l’eau avant lavage pour fixer
les substances qui seront propulsées à travers le pylore lors du lavage;
- Il s’agit du traitement de choix dans les cas d’intoxications sévères avec
potentiel létal.
♦ CHARBON DE BOIS ACTIVÉ
1. Indications
- Toutes les intoxications;
- Moins efficace éthanol, méthanol, sulfate ferreux, Lithium
2. Dose (bouteille de 50 g)
- 50 à 100 g adulte et 1 g/kg enfant → per os ou tube nasogastrique.
Première dose : dans sorbitol 20 % puis suivantes dans de l’eau.
Doses multiples : 25-50 g aux 2 à 4 h ad selles noires;
Dialyse gastro-intestinale (Tégrétol, Théophylline, Phénobarbital).
♦
IRRIGATION INTESTINALE TOTALE
1. Indications
- Ingestions massives;
- Médication à libération lente (LA, SR, CD, etc.);
- Substances peu absorbées par charbon activé.
2. Contre-indications
- Iléus;
- Obstruction gastro-intestinale;
- Perforation gastro-intestinale;
3. Méthode
- GoLYTELY per os ou tube nasogastrique;
- 2 l/h adulte → ad selles claires;
- 0,5 l/h chez enfant.
ATTENTION : Il pourrait plaire à l’esprit d’administrer une dose de charbon de bois activé avant
de débuter l’irrigation intestinale totale mais il semblerait que le GoLYTELY
pourrait déplacer la toxine du charbon et ainsi en augmenter sa biodisponibilité.
On peut donner le CBA cependant si le GoLYTELY n’est débuté qu’à l’étage.
19
➨ QUATRE GRANDS TOXIDROMES
➧ ANTICHOLINERGIQUE ➧ CHOLINERGIQUE
•
•
•
•
Delirium
Hallucinations
Convulsions
Coma
•
•
•
•
•
•
Sécheresse cutanée
Sécheresse buccale
Hyperthermie
Mydriase
Tachycardie
Rétention urinaire
•
•
•
•
•
•
➧ SYMPATHOMIMETIQUE
( Σ)
Récepteurs Muscariniques • Dépression SNC
• Dépression respiratoire
(P Σ )
• Myosis
Myosis
• ± réponse naloxone
Salivation, lacrimation
Bradycardie
• Hypotension
• oedème pulmonaire
↑ motilité
(non cardiogénique)
digestive
• Hypothermie
↑ urines
• Bradycardie
Diaphorèse
•
•
•
•
•
•
Récepteurs nicotiques
ex. : Cocaïne
Amphétamines
IMAO
Xanthines
B2 agonistes
Sevrage R-OH, Bz’s
“ Red as a beet ”
“ Dry as a bone ”
“ Blind as a bat ”
“ Mad as a hatter ”
• Fasciculations
• Tachycardie
• Faiblesse
“ Hot as hell ”
• Paralysie
ex. : Scopolamine
Diphenydramine
Amitryptiline
Chlorpromazine
Datura
➧ OPIOÏDE
ex. : Organophosphates
Sarin
Champignons
Tachycardie
HTA
Diaphorèse
Hyperthermie
Excitation SNC
Effets métaboliques :
Hypokaliémie
Hyperglycémie
Acidose métabolique
Hyperphosphatémie
20
➨ LES ALCOOLS
CRITÈRES
ETHANOL
ISOPROPANOL
METHANOL
ETHYLENE GLYCOL
Acidose métabolique
+
+
+++
+++
Trou anionique
++
+
+++
+++
Osmolarité sanguine * 80 mOsm/75 mmol/l
60 mOsm/55 mmol/l
Toxicité aiguë
Hypoglycémie
Acétonémie, Acétonurie
Toxicité tardive
Alcoolisme
———
80 mOsm/108 mmol/l 3,5 mOsm/3 mmol/l
Nerf optique
Cécité
Crystallurie,
Hypocalcémie
Insuffisance rénale
* Pour l’éthanol par exemple, la présence de 75 mmol/l de R-OH entraînera une ↑ de l’osmolarité sérique de 80 mOsm
Bibliographie :
- CLINE David M., MA John O., TINTINALLI Judith E., KELEN Gabor D.,
- STAPCZYNSKI J. Stephan . “ Emergency Medicine – A Comprehensive Study Guide.” American College of
Emergency Physicians, McGraw –Hill Companies :1996
- GAUDREAULT Pierre, m.d. « Intoxications qui tuent l’enfant » : Congrès AMUQ 1999-10-24
- PALATNICK Wes, m.d. “ The Approach to the Unknown Overdose – Using Toxidromes” : Congrès AMUQ
1999-10-30
Benoit Castonguay, M.D.
1996-05
Révisé par : Maxime Amar, M.D. - 6 novembre 2000
Service d’urgence CHRR