formulaire 2012
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formulaire 2012
Ceci est une demande d'adhésion pour le groupe CDRG, elle ne vous oblige à rien. Le groupe CDRG cherche à établir et maintenir les standards les plus élevés pour ses membres et son regroupement au Québec. Les membres certifiés du groupe CDRG sont des entreprises qui œuvrent ou se spécialisent dans l'industrie de l'après sinistre, que ce soit au niveau résidentiel, commercial et / ou institutionnel. Les cotisations relatives aux membres sont payables sur une base annuelle. INFORMATIONS CORPORTAIVES Nom Légal Opérant comme # d'année en affaire Adresse siège social (adresse civique, code postal, ville…) Contact primaire Téléphone Site web Courriel # sans frais chiffre d'affaire annuel BUREAUX ADDITIONELS Adresse civique, code postal, ville... Contact primaire Téléphone Courriel Adresse civique, code postal, ville... Contact primaire Téléphone Courriel Adresse civique, code postal, ville... Contact primaire TERRITOIRES DÉSSERVIS l’entreprise) Téléphone Courriel (indiquez tous les territoires desservis par COMPÉTENCES & RÉFÉRENCES (identifiez 3 assureurs pour lesquels vous travaillez) Compagnie Contact Téléphone Courriel Compagnie Contact Téléphone Courriel Compagnie Contact Téléphone Courriel Identifiez d’autres compagnies d'assurance pour lesquelles travaillez Avez-vous un statut préférentiel (approuvé) par ceux-ci? OUI NON Identifiez 3 références, autres qu'un assureur et pour lesquelles vous travaillez (commercial, autres…) Compagnie Contact Téléphone Courriel Compagnie Contact Téléphone Courriel Compagnie Contact Téléphone Courriel Êtes-vous un fournisseur recommandé CAA Habitations? OUI Votre compagnie est-elle certifié ISO ou BNQ (Bureau Normalisation Québec)? Votre compagnie a-t-elle déjà déclaré faillite? Si oui, il y a combien de temps? OUI NON NON OUI NON Votre compagnie subit-elle des poursuites en instance contre elle? OUI NON Si oui, svp élaborez Votre compagnie a-t-elle été citée ou reçu une amende pour défaut de se conformer à une réglementation municipale, provinciale et fédérale et / ou statuts dans les 2 dernières années? OUI NON Si oui, svp élaborez Veuillez fournir des copies des documents suivants: (électronique ou papier) Police d'assurance (responsabilité civile général) Compagnie Montant Expiration Montant Expiration Responsabilité polluants Compagnie ***S.V.P soumettre une copie vos certificats valides de la CSST*** PROFIL DE L'ENTREPRISE Votre entreprise est-elle certifiée par l'IICRC (Clean Trust)? OUI NON Votre entreprise est-elle associée à d'autres associations professionnelles (FIRAS, RIA etc...)? OUI NON Si oui, svp énumérez celles-ci : Champs de s spécialités Résidentiel (svp cochez toutes celles qui s'appliquent) Commercial Institutionnel Environnemental HVAC Autres, s.v.p. Énumérez : Svp, indiquez % de travail que vous sous-traitez : Système d’estimation utilisé actuellement : Xactimate Symbility Votre entreprise se sert-elle d'un logiciel interne pour la gestion des réclamations? Si oui, lequel ? Vos employés portent-ils des uniformes? OUI Combien de techniciens employez-vous Combien de chargés de projets (estimateurs) avez-vous? Combien de personnels administratifs? Vos véhicules sont-ils lettrés? OUI NON NON OUI NON CERTIFICATIONS PROFESSIONNELLES S.v.p cochez et soumettre des copies de vos plus récentes certifications avec l'IICRC (The Clean Trust) SRT - Fire & Smoke Damage Restoration Technician WRT - Water Damage Restoration Technician AMRT - Applied Microbial Remediation Technician OCT - Odor Control Technician UFT - Upholstery & Fabric Cleaning Technician ASD - Applied Structural Drying Technician HST - Health and Safety Technician RRT - Carpet Repair & Reinstallation Technician ISSI - Introduction to Substrate Subfloor Inspection SMT - Stone, Masonry and Ceramic Tile Cleaning Technician FCT - Floor Care (Hard Surfaces) Technician MR – Master Restorer CR – Certified Restorer ÉQUIPEMENTS (s.v.p indiquer quantité pour chacuns) Séchoirs / ventilateurs Déshumidificateurs LGR Déshumidificateurs déssicants Extracteurs - aspirateurs Camion usine Machines à air négatif Épurateurs d'air Caméra Infrarouge Système Injectidry Nettoyage cryogénique (glace sèche, bicarbonate de soude) Générateur d'ozone Fumigateurs Autres, svp indiquez : FLOTTE DE VÉHICULES Camion léger Camion Lourd Véhicule Autres véhicules ou équipements lourds, svp énumérez : SOUMISSION Je, soussigné, certifie que tous les renseignements fournis dans la présente demande d'adhésion sont véridiques et précis. Le Groupe CDRG, ses administrateurs, membres du comité, employés ("CDRG") peuvent examiner ma demande en comptant sur ma collaboration pleine et entière. Je soumettrai à CDRG tous les documents et renseignements jugés pertinents pour valider l'information de la présente demande. Tous les documents soumis à CDRG deviennent la propriété de celle-ci et ne me seront pas retournés. Je renonce à toutes les réclamations relatives à l'enquête ou à l'examen par le groupe CDRG concernant la présente. J'exonère, libère, et décharge le groupe CDRG contre toutes démarches ou mesures prises relatives à la vérification de ma demande, y compris le refus de celle-ci par le groupe, la suspension ou autres sanctions prises conformément aux règles et normes du groupe CDRG. Je comprends et reconnais devoir être notifié de mon acceptation par écrit par le groupe CDRG et que la réception de cette demande et / ou le paiement des cotisations ne constituent aucunement l'approbation de celle-ci. Je comprends également que suite à l'acceptation au sein du groupe CDRG, les cotisations payées ne sont pas remboursables. Je m’engage à répondre à tous les critères d'adhésion dans les 12 mois suivant l'acceptation de ma demande et comprends qu'un défaut de répondre à ces exigences à l'intérieur de 12 mois entraînera potentiellement le refus de mon adhésion. De plus, je ne ferai aucune réclamation avant d'avoir reçu officiellement l'acceptation écrite ou la certification au sein du groupe CDRG. Je consens aussi à ne pas utiliser le logo CDRG jusqu'à ce que ma demande soit approuvée, et je comprends que l'utilisation non autorisée du logo peut entraîner le rejet de ma candidature et la confiscation de tout paiement et peut entraîner des mesures juridiques contre moi et / ou ma compagnie. De par ma signature, je reconnais que j'ai lu et compris l'information contenue dans cette demande et je m’engage à respecter ces conditions et règles. En cochant oui, je reconnais que j'ai lu et comprends les informations contenues dans la présente demande et m'engage à respecter les conditions et règles et exigences de CDRG. OUI Signature autorisée