Formulaire Gambero Rosso FR.ai - Hôpital Maisonneuve

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Formulaire Gambero Rosso FR.ai - Hôpital Maisonneuve
Le mercredi 6 juin 2012
TRE
BICCHIERI
GAMBERO
ROSSO
de
16 h à 20 h 30
au Palais des congrès
de Montréal
Numéro de billet
Nom
Prénom
Entreprise
Adresse
Ville
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Courriel*
Sollicité(e) par
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Billet(s)
x 200 $ =
Paiement :
z Comptant
Carte de crédit :
z Chèque (libellé à l’ordre de la Fondation HMR)
z Personnelle
z Corporative
z Visa
z MasterCard
No. de carte
Date d’expiration
Signature
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z 50 $
z 100 $
z 200 $
z 300 $
z Autre $
Merci de télécopier ce formulaire à :
Linda Jassogne au 514-252-3943, poste 3641 ou par courriel à [email protected]
Renseignements complémentaires : www.montrealpassionvin.ca
www.montrealpassionvin.ca
5345, boulevard l’Assomption
Bureau 270, 2e étage
Montréal, QC H1T 4B3
Téléphone 514-252-3400, poste 3641

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