Formulaire Gambero Rosso FR.ai - Hôpital Maisonneuve
Transcription
Formulaire Gambero Rosso FR.ai - Hôpital Maisonneuve
Le mercredi 6 juin 2012 TRE BICCHIERI GAMBERO ROSSO de 16 h à 20 h 30 au Palais des congrès de Montréal Numéro de billet Nom Prénom Entreprise Adresse Ville Code postal Téléphone Télécopieur Courriel* Sollicité(e) par * Courriel obligatoire pour recevoir les informations sur l’événement Billet(s) x 200 $ = Paiement : z Comptant Carte de crédit : z Chèque (libellé à l’ordre de la Fondation HMR) z Personnelle z Corporative z Visa z MasterCard No. de carte Date d’expiration Signature Je ne peux assister à cet événement, mais je désire soutenir la Fondation HMR avec un don de : z 50 $ z 100 $ z 200 $ z 300 $ z Autre $ Merci de télécopier ce formulaire à : Linda Jassogne au 514-252-3943, poste 3641 ou par courriel à [email protected] Renseignements complémentaires : www.montrealpassionvin.ca www.montrealpassionvin.ca 5345, boulevard l’Assomption Bureau 270, 2e étage Montréal, QC H1T 4B3 Téléphone 514-252-3400, poste 3641