demande de diplôme "kodokan"

DEMANDE DE DIPLÔME "KODOKAN"
Nom : ______________________
Prénom :_______________________
Adresse :_________________________________________________________________
no.
rue
ville
code postal
téléphone
Je désire recevoir le diplôme Akodokan@ mentionné ci-après :
Français :
Anglais :
Date d'obtention
Organisme qui a délivré le grade
ROKUDAN
6e
dan
__________________________
GODAN
5e
dan______
__________________________
YODAN
4e
dan
__________________________
SANDAN
3e
dan______
__________________________
NIDAN
2e
dan
__________________________
SHODAN
1er
dan______
__________________________
Je désire que mon diplôme soit expédié par la poste : ____
Je passerai prendre mon diplôme : _____
Fait à
____
Date______________
________________________
Signature du Yudansha
N.B.: Faire votre chèque à Judo Québec inc.
Première demande de diplôme kodokan : 125,00 $ droit d'entrée * (au coût)
SHODAN
NIDAN
SANDAN
YODAN
GODAN
* NOTE :
100,00 $
125,00 $
200,00 $
270,00 $
375,00 $
* (AU COÛT)
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Aucun montant retenu par Judo Québec pour couvrir les frais d'administration, le plein
montant est remis à Judo Canada.
FG 318 (01-2008)
grade\dkodokan.dem