Luxation de l`ECU du tennisman

24/02/13
Extenseur carpi ulnaris
Symposium de traumatologie du sport
Luxation de l’extenseur carpi ulnaris
au poignet
Rappel anatomique
D. Le Viet
Institut de la Main, Paris
Alger le 17 mars 2012
Institut
de la Main
Anatomie de l’ECU:
Anatomie de l’E.C.U.
Ø Le 6éme compartiment
Ø Est le seul compartiment
Ø Avec une poulie spécifique
Tendon commun des épicondyliens
Bord postérieur de l’ulna
v Fixant ECU sur le tête de l’ulna
Ø Différent du rétinaculum dorsal
Ø le rétinaculum dorsal
Ø Surcroise la tête de l’ulna
Ø Et s’insert en palmaire
§ Sur le pisiforme et le fascia de l'abducteur du V
Aponévrose antibrachiale
Tubercule interne de la base de M5
Course de l’ECU environ 2 cms
6éme compartiment
P
Changement de concavité
pronation
Innervation nerf radial
palmaire
supination
dorsal
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Etude radiologique de la mobilité de l’ulna
Anatomie rétinaculum dorsal
Rx en supination
1: Rétinaculum propre de
l’ECU en profondeur
2: Rétinaculum dorsal du carpe
sans attache sur l’ulna.
RX en pronation
2
1
supination
Institut
de la Main
dorsal
pronation
palmaire
Institut
de la Main
1
24/02/13
Articulation radio ulnaire distale (RUD)
Mobilité de l’ECU en prono-supination
Pronation
Pronation
Supination
ECU droit
angulation
Supination
ECU en place avec sa gouttière en pronation
Institut
de la Main
Stabilité:
- surfaces articulaires
- capsule
- lig. palmaires et dorsaux
- T.F.C.C. +++
- membrane interosseuse
- carré pronateur
- E.C.U. +++
d'après Spinner et Kaplan
Institut
de la Main
ECU en place en supination
Se rapproche de l’extenseur du 5 ème doigt
ECU en place en hypersupination
E.C.U.: rapport étroit avec :
Ø 
Ø 
Ø 
Ligament collatéral
TFCC
Os tête ulna et styloïde
Institut
de la Main
2
24/02/13
Surfaces articulaires radio ulnaire distale
Ligament triangulaire: TFCC
 
 
Moyen d’union de la RUD
Surface articulaire
 
 
 
  Articulation
 
RUD = cavité de réception
RC
« ménisque suspendu »
trochoïde
Surface articulaire
•  En cylindre
•  En cône à sommet
inférieur
•  Biconcave
•  Parfois perforé en son centre
•  Fente fréquente sur la base
d’insertion sur le bord inférieur
de la cavité sigmoïde
•  Renforcé sur ses deux bords A-P
 
Axe parallèle à l’axe de
l’ulna
  Hauteur
maximum
en en avant et en
dehors
  Surface articulaire
radiale concave dans
les deux sens
–  Important surtout ant
–  En post renfort par l’ECU
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Tendinite de l ’E.C.U.
RUD:congruence articulaire variable
 Faible
 Supination
 Pronation
max
max
6 ème compartiment
•  Aggravée par
subluxation post
neutre
 Importante
 En
position neutre
supination
pronation
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Lift au tennis
Etiologie des tendinites de l’ECU
Décrit surtout dans le tennis
Ø Très utilisé chez les joueurs car
Ø Sécurité par rapport au filet
L i f t +++
Ø Une balle liftée est tournoyante
Impact répété des balles
Ø Avec une trajectoire bombée
Coup à deux mains : Ø Du fait de la rotation de la balle
main proximal
Ø Celle ci retombe plus rapidement
Egalement décrit dans:
Ø Et perd moins de vitesse après le rebond
Golf, rodéo, halthérophilie, etc..
Ø Nécessite une grande mobilité dans le poignet
Ø Partant de IU/supination à IR/pronation
Institut
de la Main
Institut
de la Main
3
24/02/13
Tendinite de l’extensor carpi ulnaris
Pathologie ECU
Ø Accident
n 
l’accident brutal
brutal
Suite d’un traumatisme
n  d’un coup droit lifté
n  d’une volée réflexe
n  Revers à 2 mains
Ø  Tendinite
Ø  Joueur non échauffé en début d’entraînement
Ø  Coup droit ou revers à 2 mains lifté, volée réflexe
v  Coup droit côté dominant
v  Revers: côté non dominant
chronique de l’E.C.U.
n 
Ø  L’impact de la balle entraîne une douleur +++
Ø  Arrêt du jeu car
Ø  Douleur aiguë ulnaire au coup droit
Ø  Le revers (si côté dominant) et le service sont indolores
Suite à microtraumatismes
Institut
de la Main
Institut
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Prévention des lésions de l’E.C.U.
Tendinite de l’extensor carpi ulnaris
Douleur progressive
Ø 
Préparation et étirement avant un match
• Douleur du bord interne typique de tendinite
Ø 
Diminuer le poids de la raquette
• Apparaît en début de partie
Ø 
Diminuer la tension du cordage • Disparaît après 5 à 10 mn d’échauffement +++
Ø 
Diminuer le lift
• Augmente progressivement à l’arrêt du jeu
Ø 
Dispositif anti vibrateur
Ø 
Arrêt si apparition douleur interne Ø 
Utiliser un strapping poignet en I.U.
• Empattement douloureux à la palpation
• Supination passive constamment douloureuse
Institut
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Signes cliniques secondaires
Ø  Douleur
Ø  Oedème
l’accident brutal : éliminer
contraction isométrique ECU
Ø  Supination
Ø Lésion luno triquétrale
et I.U. douloureuses
Ø Lésion lig. triangulaire
et palpation douloureuse
Ø  Parfois
ressaut en P/S
Ø  Vacuité
de la gouttière en supination
Ø  Claquement
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TFCC
Ø Rupture de l’ECU
parfois audible
Institut
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Déstabilisation de la R.U.D. par luxation de l’E.C.U.
Institut
de la Main
4
24/02/13
Evolution naturelle de l’accident aiguë
Ø Amélioration
Ø Radiographie
: ulna court
dynamique comparative +++
Ø Arthrographie ± arthro scanner
spontanée rapide
Ø Echographie
Ø Disparition
Ø Reprise
des anomalies cliniques J 10
du tennis impossible car
v  Douleur
Examens de l’accident aigüe
v visualiser
l’E.C.U. et sa position
une brèche ligamentaire
v rechercher lésion luno triquétrale ou T.F.C.C.
+++ coup droit
v rechercher
à 2 mains
5 à 8 s. + renforcement musculaire Ø Reprise tennis progressive à 2 mois
v  Revers
Ø Attelle
Ø I.R.M.
+++
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Tendinite de l’extensor carpi ulnaris
Tendinite: étiologie
Institut
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Luxation de l’ulna et lésion de E.C.U.
Diagnostic (examen comparatif+++)
Ø 
Douleur en supination +++
Ø Douleur à la palpation et/ou l’étirement
Ø Empâtement interne
Ø Ressaut de l’ECU en prono-supination
Ø Vacuité de la gouttière en supination
Ø Mobilité en touche de piano
Ø Radio ulna court, échographie
Ø Scanner ou IRM +++
• Tendinite d'insertion (rare)
• Tendinite compartimentale (6 ème)
• Parfois secondaire à rupture cloison interne
• Parfois secondaire à synovite ou tendinite
• Pathologie sportive (tennis+++)
• Traitement médical d'abord
Supination
angulation
Sports concernés: tennis+++, golf, rodéo, haltérophilie
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Tendinite de l’ ECU: radiographies
Institut
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Échographie ECU
Ø  Échographie dynamique
v  tendinite (doppler)
v  dysplasie tête ulnaire
v  prono-supination comparative
v  instabilité ECU
v  ulna
court
gouttière ulna non visible
v  Pseudarthrose styloïde ulnaire
v  Calcifications ECU
v  dysplasie
Institut
de la Main
Institut
de la Main
5
24/02/13
Etude dynamique de l’ECU
Tendinite de l’ ECU
Ø 
Pronation
Scanner et IRM
v  tendinopathie
v  dysplasie
gouttière ulna non visible
v  Luxation ECU
Supination
Pronation
Supination
rectitude
angulation
Institut
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Etude I.R.M. de qualité en P/S
Déformation progressive de ECU
pronation
Institut
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supination
Rupture coulisse
Instabilité ECU
Institut
de la Main
Institut
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ECU IRM: synovite, tendinite, luxation
IRM: étude en pronation et supination
T1
T2
distal ECU en place , synovite
T1
Plasticité du tendon, inflammation, poche de décollement
Institut
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T2
Proximal dislocation
T2
T2
Institut
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6
24/02/13
Localisation des lésions
Classification personnelle
pronation
Ø 
Ø 
Ø 
Lésion ulnaire
classique
Ø 
Ø 
pronation
Rare rupture
radiale
supination
From Inoue, Tamura
Br. J. Sports Med, 1998
J’ai décrit
Avec C. Allende
Dans le J. Hand Surg,B, 2005,30B,
Une classification des lésions de l’ECU
Incluant:
v  Les lésions de la coulisse propre
v  Et les lésions tendineuses
Décollement sous
périosté
Institut
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Rupture cloison et luxation ECU
Institut
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Lésion associée au TFCC (42 lésions)
Grade 1 : lésion isolée T.F.C.C. (33%)
Grade 2 :ECU rupture de la coulisse(67%)
Grade 3 :grade 2 + lésion lig. ulno-carpien
Grade 4 :lésion associée luno-triquétrale
Grade 5 : lésion associée médio carpienne
Intermédiaire
Pronation
Supination
Déstabisation dynamique
De l’ulna en pronation
A propos de 42 lésions du TFCC (Melone and Nathan)
2 types de patients
Ø Tennismen
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Les joueurs ont évolués
professionnels
diagnostic précoce
traitement adapté
chirurgie exceptionnelle
Ø Tennismen
amateurs
diagnostic tardif
traitement médical retardé
chirurgie plus fréquente
R. Lacoste
L’entraînement et le matériel aussi
Institut
de la Main
7
24/02/13
Rolland Garros 2010
Etude réalisée à Rolland Garros et Bercy
Ø  292
femmes et 382 hommes (junior et senior)
dans le tournoi
Ø  Nombre de consultation joueurs 518
Ø  Dont 309 de traumatologie
Ø  Les lésions du poignet représente
Ø  11,2% des lésions des hommes
Ø  15,7 % des lésions des femmes
Ø  Les lésions de l’ECU représentent :
Ø  76% des lésions des hommes
Ø  45 % des lésions de femmes
Depuis 2001
Ø  Engagés
Au Tournoi de Roland Garros
Au tournoi Super 9 ATP Paris-Bercy
Au Centre National d’Entraînement (CNE)
Institut
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Série de joueurs de tennis de haut niveau
Traitement médical vu en urgence
29 patients
v  19
hommes
v  10
femmes
v  11
cas le côté dominant
v  18
cas le côté non dominant
v  Age
moyen de 23 ans (entre 17 et 31 ans)
v  La
plupart - dans le top 100 mondial dont deux ont été
numéro 1 mondial
Ø 
Immobilisation du poignet (7 à 8 semaines)
Ø 
Arrêt du traumatisme causal (arrêt du tennis 2-6 mois)
Ø 
A.I.N.S.
Ø 
Infiltrations ± (risque de rupture)
Ø 
Modification des gestes et adaptation du matériel
Institut
de la Main
Série de joueurs de tennis de haut niveau
Institut
de la Main
Cicatrisation du rétinaculum
OCT 2004!
Traitement : 29 cas
Ø  24 cas (83%) orthopédique
Ø 
n 
n 
n 
Ø 
14 cas de tendinites
7 cas de subluxations (retinaculum décollé sans instabilité de
tendon évidente)
3 cas de luxations de l’E.C.U.
5 cas (17%) chirurgical
n 
n 
2 ruptures (réparation tendineuse)
3 cas d’instabilité de l’E.C.U. (réparation de la coulisse)
SEP 2004!
Institut
de la Main
NOV 2004!
Institut
de la Main
8
24/02/13
Femme 50 ème WTA rupture ECU (2)
Femme 50 ème WTA rupture ECU
Reprise au même niveau à 6 mois pendant 9 ans
Greffe de palmarus longus
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Rupture de l’E.C.U.: 2ème cas
Penser à la rupture de l’ECU
Ø 
Ø 
Ø 
Suppression de la douleur en supination
Immobilité de la styloïde ulnaire en P.S.
Instabilité dynamique de la tête ulnaire
Tennisman (classé 160 ème ATP)
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Série de joueurs de tennis de haut niveau
Ø  Résultats:
Lésions E.C.U. haut niveau
La pathologie de l’E.C.U.:
Fréquente chez les tennismen
Ø  A l’origine mécanique mais implique des réactions
inflammatoires
Ø  Traitement est essentiellement médical et orthopédique
Ø  Résultats sont bons si la pathologie est traitée
précocement
Ø  La douleur est parfois banalisée
Ø 
27 cas
Ø 
26 joueurs ont repris le sport au même niveau voire supérieur
Ø 
1 joueur a repris le jeu avec un strapping et à 14 mois de recul
n’a pas retrouvé son niveau initial
Ø 
Dans 5 cas de tendinites sans instabilité les joueurs ont rejoué au
même niveau mais avec des douleurs qu’ils ont gardées au
minimum jusqu’à 12 mois voire au dela
Institut
de la Main
Ø 
Institut
de la Main
9
24/02/13
Indications opératoires devant une tendinite de
l’ E.C.U.(hors haut niveau)
Pathologie de l’ECU hors haut niveau
Lister
Ø 
Indication absolue
v  Rupture
v  Luxation
Ø 
Indication relative
v  tendinite
resistante au tt. Médical
v  subluxation
tendinopathie et
gouttière ECU plate
v  gouttière
plate
v  tendinopathie
v  syndrome de Barfred
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Techniques: luxation E.C.U.
La série: 39 patients
Burkhart JHS 1982
39 lésions traumatiques
38 patients: 20 M and 17 F, 1 bilatéral
Ø  25 lésions sportives (65%): tennis 21 cases (56%)
Ø  30 luxations et 9 tendinites
Ø  Moy. age 31.7 ans, de 17 à 69 ans.
Ø  Recul 22 à 105.8 m. moy. 45.8m
Ø 
Bibliographie Ø 
1907 Schlesinger lambeau périosté 1981
Eckhardt lambeau libre rétinaculum
1982
Burkhart lambeau pédiculé rétinaculum
1986
Hajj ouverture de la cloison externe(tendinite)
1986
Barfred languette entre ECU et EP V (tendinite)
Eckhardt
JHS 1981
Ø 
Côté droit 28 cas et côté gauche 11 cas
Institut
de la Main
Luxation de E.C.U.: technique op.
Traitement chirurgical (39 cas)
Ø 
30 luxations
Reconstruction de la poulie dans tous les cas
Ø  Division du tendon (peigne)
Ø  Excision languette de Barfred 9 cas (36 %)
Ø 
Ø 
lambeau
9 tendinites
v  Synovectomie
Peigne du
v  Division
tendon
du tendon (peigne)
v  Reconstruction de la poulie dans 3 cas (33%)
Institut
de la Main
voie d'abord dorsale et interne
Ø  ouverture lig. annulaire en dd. du 5 ème comp.
Ø  en position op. l’E.C.U. est distant de E.P.V.
Ø  exploration première de la coulisse
Ø  testing en prono supination
Ø  reconstitution poulie (fragment de rétinaculum)
Ø  geste tendon (peigne) si tendinite
Ø  reconstitution rétinaculum dorsal
Ø  immobilisation 5 semaines
rectitude
Institut
de la Main
angulation
Institut
de la Main
10
24/02/13
Luxation de l’extenseur carpi ulnaris
Luxation de l’extenseur carpi ulnaris
Peigne du tendon
L’IRM montre une synovite, des lésions intra tendineuses
et une luxation de l’ECU
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Tendinite de l ’E.C.U. sans subluxation
Tendinite de l ’E.C.U.
avec coulisse conservée
Reconstruction
poulie
Tendinite de l’E.C.U.: tt. chirurgical
Peigne en conservant la
coulisse
Ø Synovectomie
Division ECU
en 4 languettes
Ø Peigne de l’ECU
Ø Reconstitution de la coulisse
Ø Fermeture du rétinaculum
poulie
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Tendinite de l ’ECU: sd. de Barfred
Tendinite de l ’ECU: sd. de Barfred
Anatomose entre ECU et EDM
Peut se décompenser tardivement
Ø  Frappe répétées, douleur en coup droit
Ø  Traitement chirurgical simple
Ø 
Ø 
EDM
ECU
Troels BARFRED, Sven ADAMSEN , J. Hand Surg.A, 1986
Institut
de la Main
Institut
de la Main
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Tendinite de l ’ECU: sd. de Barfred
Tendinite E.C.U.: lésion styloïde ulnaire
Tenniswoman 1/6
fracture styloïde ulna
Ø  Pseudarthrose
Ø  Douleur serrage raquette
Ø  Tendinite E.C.U.
Ø  Ablation pointe styloïde
Ø  Fermeture plancher E.C.U.
Ø  Peigne E.C.U.
Ø 
Ø 
Penser au sd. De Barfred:
- devant une douleur en supination
- en extension contrariée du 5 V
Institut
de la Main
Symposium de traumatologie du sport
Résultats 39 cas (38 patients)
Ø 
Luxation de l’extenseur carpi ulnaris
au poignet
19 cas très bons
v  Retour
aux activités antérieures
v  Sans limitation de mobilité ou de force
v  Reprise du sport au même niveau (4 à 6 mois)
Ø 
Conclusion
12 cas bons,
v  Mobilité
v  Perte
normale
de force au Jamar supérieure à 25 %
Ø 
5 cas moyens
Ø 
2 échecs
v  Perte
D. Le Viet
Institut de la Main, Paris
de force et de mobilité
v  Récidive
Institut
de la Main
de la luxation justifiant une réintervention
Alger le 17 mars 2012
Institut
de la Main
Tendinopathies du poignet et de
la main chez le sportif
Conclusion
D. Le Viet
Institut de la Main, Paris
Institut
de la Main
Institut
de la Main
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