combat club chauffailles combat club chauffailles

COMBAT CLUB CHAUFFAILLES
Siège social : Lieu dit Montrange, 71170 CHAUFFAILLES
Contacts : Tél : 06 60 75 14 82 – Fax : 08 25 56 84 79
W eb : www.combatclub.fr Email : combatclub@ me.com
Association loi 1901 déclarée à la Sous-Préfecture de CHAROLLES (déclaration du 23/08/2007). Club de Muay Thaï (Boxe Thaï)
et Arts Martiaux (Grappling, Pancrace & Combat Grappling) affilié à la Fédération Sportive et Gymnique du Travail (FSGT).
Enseignant diplômé d’Etat (BPJEPS Activités pugilistiques mention Muay Thaï) et Instructeurs Fédéraux.
FICHE D’INSCRIPTION SAISON SPORTIVE 2011-2012
Je, soussigné(e), demande mon adhésion, ou celle du mineur désigné ci-dessous, à l'association sportive dénommée "Combat Club
Chauffailles", ainsi qu’à la Fédération Sportive et Gymnique du Travail (FSGT) pour la saison sportive 2011-2012, et certifie exacts les
renseignements suivants :
NOM : ___________________ Prénom : __________________ Né(e) le : ___________ à : ________________
Adresse personnelle : _______________________________________________________________________
Code postal : _______________ Commune : _____________________________________________________
Téléphone : domicile : _________________ portable : _____________________ travail : __________________
Email : ___________________________________________________________________________________
Personne à prévenir en cas d'accident : NOM : ______________________________ Tél : _________________
Taille : _______________ Poids : ________________ Groupe sanguin : ____________ Rhésus : ___________
Interventions chirurgicales subies : _____________________________________________________________
Dates : _____________________________ Problèmes particuliers : __________________________________
Sport(s) de combat déjà pratiqués : ___________________________ Niveau(x) obtenu(s) : ________________
Je déclare être moi-même, ou le mineur pour lequel je sollicite l’inscription, en bon état de santé général, ne présenter aucune contreindication à la pratique sportive en général et celle des sports de combat en particulier, et m’engage à fournir sans délai un certificat
médical d’aptitude à la pratique de la Boxe Thaï et des Arts Martiaux : Grappling, Pancrace et Combat Grappling.
JE DEMANDE MON INSCRIPTION AUX COURS SUIVANTS : (Merci de cocher les cases souhaitées)
 Lundi (18 H 00 à 19 H 30) : Grappling, Pancrace & Combat Grappling : cours jeunes (8 à 14 ans) ;
 Mercredi (18 H 00 à 19 H 30) : Boxe Thaï (Muay Thaï) : cours jeunes (8 à 14 ans) ;
 Lundi (19 H 00 * à 21 H 00) : Grappling, Pancrace & Combat Grappling : cours ados & adultes (15 ans et plus) ;
 Mercredi (19 H 00 * à 21 H 00) : Boxe Thaï (Muay Thaï) : cours ados & adultes (15 ans et plus) ;
* Lundi & Mercredi : échauffement et travail à la corde de 19 H 00 à 19 H 30.
 Vendredi (20 H 00 à 22 H 00) : cours condition physique et sparring (prendre tenue pour entraînement extérieur)
Je m’engage à suivre de manière assidue tous les cours de l’année auxquels je suis inscrit, sauf raison indépendante de ma
volonté. Les présences à chaque cours seront pointées par le professeur du club. En cas d’absences répétées, je pourrai perdre ma
place dans le cours où je suis inscrit. Dans tous les cas, si je suis absent à un cours, je m’engage à prévenir le plus tôt possible de mon
absence en laissant un message au 06 60 75 14 82.
JE CHOISIS DE REGLER MA COTISATION ANNUELLE : (Merci de cocher la case souhaitée)
er
 en espèces : versement annuel intégral lors de l’inscription (après le 1 cours d’essai) ;
er
 en 3 chèques : remise de tous les chèques lors de l’inscription (après le 1 cours d’essai) : chèques
encaissés en septembre, octobre et novembre 2011.
er
 en 6 chèques, remise de tous les chèques lors de l’inscription (après le 1 cours d’essai) : chèques
encaissés en septembre, octobre, novembre 2011, janvier, février et mars 2012.
er
Après le 1 cours d’essai, les pratiquants ne seront plus admis sur le tapis s’ils ne sont pas en règle avec leur cotisation annuelle.
A : ______________________ le : ____________
SIGNATURE PRECEDEE DE « LU ET APPROUVE »
AUTORISATION PARENTALE MINEURS AU VERSO
COMBAT CLUB CHAUFFAILLES
Siège social : Lieu dit Montrange, 71170 CHAUFFAILLES
Contacts : Tél : 06 60 75 14 82 – Fax : 08 25 56 84 79
W eb : www.combatclub.fr Email : combatclub@ me.com
Association loi 1901 déclarée à la Sous-Préfecture de CHAROLLES (déclaration du 23/08/2007). Club de Muay Thaï (Boxe Thaï) et Arts
Martiaux (Grappling, Pancrace & Combat Grappling) affilié à la Fédération Sportive et Gymnique du Travail (FSGT). Enseignant diplômé
d’Etat (BPJEPS Activités pugilistiques mention Muay Thaï) et Instructeurs Fédéraux.
AUTORISATION PARENTALE MINEURS
Autorisation adhésion club :
Père : NOM : _________________ Prénom : ______________ Téléphone : ___________ Mail : _________________
Mère : NOM : _________________ Prénom : ______________ Téléphone : ___________ Mail : _________________
Je, soussigné(e), M - Mme (1)* NOM : __________________ Prénom : _________________ représentant(e) légal(e)
du mineur : NOM : ______________________ Prénom : _____________________ Né(e) le : ___________________
Je déclare avoir pris connaissance des règlements sportifs de la Boxe Thaï (Muay Thai), du Grappling, du Pancrace et
du Combat Grappling, pour la catégorie d’âge du mineur ci-dessous désigné.
J’autorise :
mon fils - ma fille (1) *
* RAYER LA MENTION INUTILE
à s'inscrire en tant que pratiquant(e) à l’association sportive « Combat Club Chauffailles », pour la saison sportive
2011-2012, l'autorise à participer aux cours, activités sportives, stages et compétitions organisés par le Combat Club
Chauffailles ou par la Fédération Sportive et Gymnique du Travail (FSGT) à laquelle il est affilié.
Droit à l’image :
J’autorise, à titre gracieux, la publication des images du mineur ci-dessus désigné, pendant les compétitions, stages et
entraînements, sur les documents du club : dépliants, bulletin d’infos, photos, vidéos, site Web de l’association
(www.combatclub.fr ), ainsi que sur les chaînes de télévision partenaires du Combat Club Chauffailles et de la FSGT.
Assiduité aux cours :
Chaque adhérent du Combat Club s’engage à suivre les cours auxquels il est inscrit, de manière assidue, chaque
semaine, sauf raison indépendante de sa volonté. En qualité de tuteur du mineur désigné ci-dessus, je m’engage
également à prévenir le professeur de toute absence du mineur aux cours, dès que j’en ai connaissance, en laissant
un message au 06 60 75 14 82.
Intervention médicale d’urgence :
En cas de nécessité d'intervention médicale d'urgence, je déclare autoriser les dirigeants de l’association sportive «
Combat Club Chauffailles » à faire pratiquer les soins d'urgence.
Fait pour servir et valoir ce que de droit
A : ______________________ le _______________
SIGNATURE PRECEDEE DE « LU ET APPROUVE » :