Les explorations en ophtalmologie

ASSOCIATION DE PERFECTIONNEMENT OPHTALMOLOGIQUE DE PARIS
33 ème SYMPOSIUM ANNUEL
FMC
N° d’agrément : 100 099
Les explorations
en ophtalmologie
Quand, pourquoi, comment ?
Directeur scientif ique :
Professeur A. BRON
Conférenciers :
Dr JL. BOURGES, Pr A. BRON , Dr SY. COHEN,
Pr A. GAUDRIC, Dr Y. LACHKAR, Pr D. MILÉA
Coordonnateurs :
Pr C. CREUZOT-GARCHER , Dr Y. LACHKAR,
Dr A. SALVANET
Vendredi 13 et Samedi 14 janvier 2012
Hôtel « The Westin » - 3 rue de Castiglione - 75001 Paris
www.sympoapodep.fr
ASSOCIATION DE PERFECTIONNEMENT OPHTALMOLOGIQUE DE PARIS
33 ème SYMPOSIUM ANNUEL
FMC
N° d’agrément : 100 099
Les explorations
en ophtalmologie
Quand, pourquoi, comment ?
Directeur scientif ique :
Professeur A. BRON
Conférenciers :
Dr JL. BOURGES, Pr A. BRON , Dr SY. COHEN,
Pr A. GAUDRIC, Dr Y. LACHKAR, Pr D. MILÉA
Coordonnateurs :
Pr C. CREUZOT-GARCHER , Dr Y. LACHKAR,
Dr A. SALVANET
Vendredi 13 et Samedi 14 janvier 2012
Hôtel « The Westin » - 3 rue de Castiglione - 75001 Paris
www.sympoapodep.fr
APODEP 2012
1
ondée en 1974 l’Association de
Perfectionnement Ophtalmologique de
Paris (APODEP) a pour objectif de tenir
les praticiens informés de l’évolution des outils
diagnostiques et thérapeutiques utilisés en
ophtalmologie.
Association de for mation médicale continue,
régie par la loi de 1901 (JO du 18/05/1974), elle
est agréée par la Direction régionale de la
formation professionnelle (N° 11940630194).
Les responsables de son fonctionnement :
membres du bureau et du conseil scientif ique
ainsi que les conférenciers sont tous bénévoles.
Les dépenses nécessitées par l’organisation des
réunions et des symposia sont couvertes, à prix
coûtant, par les participants.
F
Le bureau est composé de six médecins
ophtalmologistes :
Président fondateur : Dr C. Zenatti,
Présidente d’honneur : Dr D. Per rin,
Président : Dr Y. Lachkar,
Trésorière : Dr A. Salvanet,
Secrétaire Général : Pr C. Creuzot-Garcher,
Secrétaire : Pr P. Massin
Il est assisté d’un Conseil scientif ique qui
réunit des ophtalmologistes universitaires et
libéraux, les :
Dr I. Badelon , Pr A. Bron, Pr J. Colin,
Pr C. Creuzot-Garcher, Dr Y. Lachkar,
Pr P. Massin, Dr S. Morax, Pr J.P Renard,
Dr A. Salvanet, Dr C. Vignal
2
APODEP 2012
Avant-propos
Chers Confrères
Vous avez souhaité que le thème du 33ème symposium de l’APODEP soit consacré aux explorations en ophtalmologie. Il s’agit d’un vaste sujet englobant la quasi-totalité des sous-spécialités
de l’ophtalmologie. La technologie avance vite et il est difficile de suivre de front l’ensemble des
examens complémentaires les plus souvent demandés.
Quand demander un examen ? C’est une question que nous nous posons souvent. Va-t-on trop loin
ou pas assez ? Cet examen est-il vraiment nécessaire ?
Pourquoi demander cet examen complémentaire ? Quel est le principe de l’exploration réalisée et
que doit-on attendre du résultat de cette exploration. Que vais-je en tirer pour progresser dans le
diagnostic ou le traitement du patient ?
Comment ? Il est bien évidemment important de connaître le déroulé de l’examen demandé pour
le proposer à nos patients, savoir lire le résultat pour avoir un œil critique sur le compte rendu
donné.
De nombreuses questions que nous nous posons au quotidien et auxquelles nous tâcherons de
répondre pendant ces deux journées.
Notre collègue Alain Bron a bien voulu assurer la direction scientifique de ce symposium et a
convaincu ses collègues Jean-Louis Bourges, Salomon-Yves Cohen, Alain Gaudric, et Dan Miléa
de nous faire part de leur grande expérience sur les explorations et leurs difficultés.
Je les remercie vivement d’avoir accepté cette lourde tâche.
Nous espérons, Chères « Apodepiennes » et Chers « Apodepiens », que vous retrouverez en 2012,
l’ambiance studieuse et amicale qui agrémente les réunions de notre association.
Yves Lachkar
Président de l’APODEP
APODEP 2012
3
Sommaire
Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Résumé des conférences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
PHOTOGRAPHIES ET EXPLORATIONSVASCULAIRES DE LA RÉTINE
1
Rétinographies monochromatiques et clichés en auto-fluorescence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Qu'y a-t-il d'irremplaçable dans l'angiographie à la fluorescéine ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Que reste-t-il des indications de l’ICG ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Comment examiner le fond d'œil d'un diabétique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OCT : DE LA MACHINE À L’INTERPRÉTATION
5
OCT Spectral Domain : le choix d'une machine pour la pathologie maculaire . . . . . . . . . . .
6
Séquence d’imagerie pour le diagnostic
et le suivi thérapeutique de la DMLA exsudative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Quelle est la place de l'imagerie dans la décision de chirurgie maculaire ? . . . . . . . . . . . . . . .
8
Quels signes OCT peuvent prédire une mauvaise acuité visuelle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
14
16
18
20
22
24
26
NEURO-OPHTALMOLOGIE I
9
Scanner ou IRM : que faut-il préférer ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
10
Est-ce un anévrysme ? Comment l'explorer ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
11
Pourquoi faire un OCT en Neuro-Ophtalmologie ?
Sept bonnes raisons pour utiliser l'OCT en Neuro-Ophtalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
CORNÉE I
12
Cornée et biométrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
13
Topographie d’élévation et aberromètres, usages courants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
14
Pourquoi faire un OCT de cornée ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
PÉRIMÉTRIE
15-16 Périmétrie : les machines. Comment optimiser son installation ?
Interpréter le champ visuel blanc/blanc : trucs et astuces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
17
Les champs visuels bleu/jaune et à doublage de fréquence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
18
Stratégie de surveillance des champs visuels, les logiciels de progression . . . . . . . . . . . . . . . 46
4
APODEP 2012
NEURO-OPHTALMOLOGIE II
19
Champ visuel en neuro-ophtalmologie : Goldmann ou Humphrey ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
20
Quand l'électrophysiologie nous aide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
21
Imagerie cérébrale fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
CORNÉE II
22-23 Microscopie confocale cornéenne et imagerie clinique de l’endothélium . . . . . . . . . . . . . . . . 55
ANALYSEURS DE LA PAPILLE ET DES FIBRES OPTIQUES
24
Analyse des fibres par polarimétrie : le GDx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
Tomographie confocale : le Heidelberg Retinal Tomograph ou HRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
OCT des fibres optiques et du complexe cellulaire ganglionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Stratégie de surveillance avec les analyseurs de papille et de fibres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
58
60
62
64
Conférence du Dr J.A. Bernard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Il y a 50 ans, la naissance mouvementée de l’angiographie de la rétine à la fluorescéine !
AUTRES EXPLORATIONS DU GLAUCOME
29
Pourquoi et comment faire une imagerie du segment antérieur dans les glaucomes ? . . . . 70
30
Holter tensionnel, apnée du sommeil, IRM, doppler : quand pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
31
Gonioscopie dynamique je n’y arrive toujours pas, que faire …? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
AVENIR OU GADGET ?
32
Estimer la biomécanique de la cornée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
33
Les lentilles d'examen de la rétine : les incontournables et les gadgets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
34
Imagerie rétinienne non courante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Liste des conférenciers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Liste des paticipants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
APODEP 2012
5
6
APODEP 2012
Programme
APODEP 2012
7
Vendredi 13 janvier
8 h 00
8 h 50
8 h 55
Accueil - remise des badges
Ouverture du Symposium
Introduction
Y. Lachkar
A. Bron
Modérateur : S Y. Cohen
1ère Session : Photographies et explorations vasculaires de la rétine
9 h 05
9 h 20
9 h 40
9 h 55
10 h 10
10 h 30
Rétinographies monochromatiques :
l'autofluorescence peut-elle remplacer l'injection de colorant ?
Qu'y a t’il d'irremplaçable dans l'angiographie à la fluorescéine ?
Que reste t’il des indications de l'ICG ?
Comment examiner le fond d'œil d'un diabétique ?
Questions et discussion
Pause
2ème Session : OCT : de la machine à l’interprétation
11 h 00
11 h 20
11 h 30
11 h 45
12 h 00
12 h 10
12h35
OCT : de la théorie au choix de la machine
Quelle séquence d'imagerie pour le diagnostic des néovaisseaux de la DMLA ?
Suivi du traitement des néovaisseaux ou quand faut-il demander plus qu'un OCT ?
Quelle est la place de l'imagerie dans la décision de chirurgie maculaire ?
Quels signes OCT peuvent prédire une mauvaise acuité visuelle ?
Questions et discussion
Pause déjeuner
FMC
S Y. Cohen
A. Gaudric
S Y. Cohen
A. Gaudric
FMC
A. Gaudric
S Y. Cohen
S Y. Cohen
A. Gaudric
A. Gaudric
Modérateur : D. Miléa
FMC
3ème Session : Neuro-ophtalmologie I
14 h 05
14 h 25
14 h 40
Scanner ou IRM : que faut-il préférer ?
Est-ce un anévrysme ? Comment explorer ?
Pourquoi faire un OCT en neuro-ophtalmologie ?
FMC
4ème Session : Cornée I
14 h 50
15 h 05
15 h 20
15 h 35
15 h 55
Cornée et biométrie
Topographie d'élévation et aberromètres : usages courants
Pourquoi faire un OCT de la cornée ?
Questions et discussion
Pause
8
J L. Bourges
J L. Bourges
J L. Bourges
FMC
5ème Session : Périmétrie
16 h 25
16 h 40
16 h 50
17 h 00
17 h 15
17 h 45
D. Miléa
D. Miléa
D. Miléa
Perimétrie : les machines. Comment optimiser son installation ?
Interpréter le champ visuel blanc/blanc : trucs et astuces
Les champs visuels bleu/jaune et à doublage de fréquence
Stratégie de surveillance des champs visuels, les logiciels de progression
Questions et discussion
Fin de la première journée
APODEP 2012
Y. Lachkar
Y. Lachkar
A. Bron
A. Bron
Samedi 14 janvier
Modérateur : A. Gaudric
6ème Session : Neuro-ophtalmologie II
9 h 00
9 h 15
9 h 25
FMC
Champ visuel en neuro-ophtalmologie : Goldmann ou champ visuel automatisé ?
Quand l'électrophysiologie nous aide
Imagerie fonctionnelle et nouvelles imageries cérébrales
D. Miléa
D. Miléa
D. Miléa
7ème Session : Cornée II
9 h 40
9 h 55
10 h 10
10 h 40
FMC
Microscopie confocale cornéenne
Imagerie clinique de l'endothélium
Questions et discussion
Pause
J L. Bourges
J L. Bourges
8ème Session : Analyseurs de la papille et des fibres optiques
FMC
11 h 00
11 h 10
11 h 20
11 h 40
11 h 55
12 h 35
Analyse des fibres par polarimétrie : le GDx
Tomographie confocale : le Heidelberg Retinal Tomograph ou HRT
OCT des fibres optiques et du complexe cellulaire ganglionnaire
Stratégie de surveillance avec les analyseurs de papille et des fibres
Questions et discussion
Pause déjeuner
A. Bron
A. Bron
Y. Lachkar
Y. Lachkar
13 h 45
Conférence du Dr J.A. Bernard
Il y a 50 ans, la naissance mouvementée de l’angiographie de la rétine à la fluorescéine !
Modérateur : J L. Bourges
9ème Session : Autres explorations du glaucome
14 h 00
14 h 15
14 h 30
14 h 40
Pourquoi et comment faire une imagerie du segment antérieur dans les glaucomes ?
Holter tensionnel, apnée du sommeil, IRM, Doppler : quand ? pourquoi ?
Gonioscopie dynamique : je n'y arrive toujours pas …que faire ?
Questions et discussion
10ème Session : Avenir ou gadget ?
FMC
A. Bron
Y. Lachkar
Y. Lachkar
FMC
15 h 15
15 h 25
15 h 35
15 h 45
15 h 55
Estimer la biomécanique de la cornée
Maladies neurodégénératives et mouvements oculaires
Les verres d'examen de la rétine : les incontournables et les gadgets
Imagerie rétinienne non courante
Questions et discussion
16 h 10
Cas cliniques discutés
J L. Bourges/A. Bron/A. Gaudric/Y. Lachkar/D. Miléa
Conclusion du symposium et remerciements
A. Bron et Y. Lachkar
17 h 00
J L. Bourges
D. Miléa
A. Gaudric
A. Gaudric
Fin du symposium
Cocktail de clôture
APODEP 2012
9
10
APODEP 2012
Résumé des conférences
APODEP 2012
11
1
Rétinographies monochromatiques
et clichés en auto-fluorescence
S Y. Cohen
I. INTRODUCTION
En matière d’imagerie ophtalmologique de la rétine, les
habitudes diffèrent considérablement d’un pays à l’autre.
Ainsi, dans les pays anglo-saxons, la règle est d’effectuer des rétinographies en couleurs. En France, sous
l’impulsion de l’équipe de Créteil, les rétinographies
en lumière monochromatique, verte, rouge et bleue, ont
été proposées en complément de tout examen angiographique.
II. CLICHÉS EN LUMIÈRE
MONOCHROMATIQUE : AVANTAGE DES
DIFFÉRENTES LONGUEURS D’ONDE
1. Lumière verte
Les clichés en lumière verte permettent d’observer le
fond d’œil avec le meilleur contraste. En particulier, les
vaisseaux rétiniens se dégagent très bien sur le fond
formé par l’épithélium pigmentaire. Les anomalies
vasculaires seront donc analysées au mieux sur ce cliché,
quelles soient congénitales ou acquises. C’est le cliché
de référence pour l’analyse des occlusions vasculaires,
ou l’examen du patient diabétique, permettant de visualiser facilement les exsudats, les hémorragies, et les
micro-anévrismes. En revanche, la lumière verte étant
arrêtée par l’épithélium pigmentaire, toutes les structures rétro-épithéliales seront mal analysées. C’est en
particulier le cas des naevi choroïdiens et autres tumeurs
pigmentées choroïdiennes.
2. Lumière rouge
Les rétinographies en lumière rouge permettent à l’inverse d’analyseraumieux les structures rétro-épithéliales.
En effet, la lumière rouge passe à travers l’épithélium
pigmentaire et donnera une image excellente des tumeurs
pigmentées choroïdiennes, permettant au mieux d’analyser leur structure et leur limite. Les clichés en lumière
12
rouge permettent également d’analyser au mieux les
anomalies de l’épithélium pigmentaire et en particulier
les plages d’atrophie, les hypo ou hyperpigmentations
associées à la maculopathie liée à l’âge. L’évolution des
plages atrophiques peut être documentée sur ces simples
rétinographies.
3. Lumière bleue
Les rétinographies en lumière bleue, permettent au mieux
d’analyser les anomalies de la jonction vitréo-rétinienne
et les anomalies du pigment jaune. Le pigment jaune
apparaît très sombre sur les rétinographies en lumière
bleue. Les déformations du pigment jaune dans le cadre
des membranes épi-rétiniennes sont par exemples très
bien analysées. Les membranes épi-rétiniennes ellesmêmes sont bien perçues sur ces clichés. Le cliché en
lumière bleue est donc un élément important de référence avant la chirurgie des membranes épi-rétiniennes.
III. CLICHÉS ENAUTO-FLUORESCENCE
1. Généralités
Les clichés en auto-fluorescence sont venus depuis peu
compléter l’arsenal de l’imagerie non invasive du fond
d’œil. Si ces clichés étaient pratiqués dans les années
1970, ils nécessitaient une technique très complexe avec
des résultats incertains. L’utilisation de l’angiographie
numérisée et les logiciels d’amélioration des images
permettent aujourd’hui d’obtenir d’excellents clichés
en auto-fluorescence. La condition nécessaire est cependant d’avoir sur le rétinographe des filtres spécifiques
pour l’auto-fluorescence qui améliorent considérablement la qualité des images. Une alternative est d’obtenir
ces clichés grâce au SLO.
2. Intérêt clinique
Différentes pathologies rétiniennes bénéficient fortement de l’utilisation des clichés en auto-fluorescence.
APODEP 2012
Dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’analyse des lésions atrophiques est très bien obtenue. Les
plages atrophiques étant hypo auto-fluorescentes et
fréquemment associées à des lésions hyper auto-fluorescentes correspondant aux zones dans lesquelles
l’atrophie va se développer.
Dans les hérédo-dégénérescences rétiniennes, l’analyse des clichés en auto-fluorescence permet parfois
d’obtenir un diagnostic facile, en particulier dans le
cadre de la maladie de Best ou de la maladie de Stargardt.
D’autres maladies du fond d’œil donnent lieu à des
lésionshyperauto-fluorescentes.C’estlecasdesostéomes
choroïdiens. Enfin, les drusen papillaires sont très bien
analysées sur ces clichés.
Notes
3. Conclusion
Au total les clichés en lumière monochromatique et en
auto-fluorescence ont l’avantage majeur de leur innocuité. Ils sont en règle de réalisation facile et permettent
d’aboutir à une approche diagnostique. Ils permettent
de remplacer l’injection de colorant dans différentes
situations : exploration des hérédo-dégénéresences
maculaires et en particulier de la maladie de Stargardt
ou de la maladie de Best. Ils donnent même des renseignements plus précieux que ceux de l’angiographie à la
fluorescéine dans l’analyse des maculopathies atrophiques (et en particulier de la maculopathie liée à l’âge)
ou de l’analyse des drusen de la tête du nerf optique.
Références
Delori FC, Gragoudas ES. Examination of the ocular fundus with monochromatic light.
Ann Ophthalmol 1976;8:703-9.
Ducrey NM, Delori FC, Gragoudas ES. Monochromatic ophthalmoscopy and fundusphotography. II. The pathological fundus. Arch Ophthalmol. 1979;97:288-93.
Massin P, Allouch C, Haouchine B, Metge F, Paques M, Tangui L, Erginay A, Gaudric A.
Optical coherence tomography of idiopathic macular epiretinal membranes before and
after surgery. Am J Ophthalmol 2000;130:732-9.
Lois N, Halfyard AS, Bird AC, Holder GE, Fitzke FW. Fundus autofluorescence in
Stargardt macular dystrophy-fundus flavimaculatus.Am J Ophthalmol 2004;138:55-63.
Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M, GöbelAP, HohmanTC, Holz FG. Optical coherence tomography and autofluorescence findings in areas with geographic atrophy due
to age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1-6.
APODEP 2012
13
2
Qu'y a-t-il d'irremplaçable
dans l'angiographie à la fluorescéine ?
A. Gaudric
I. INTRODUCTION
L'angiographieàlafluorescéineaétéuneavancéemajeure
dans l'examen de la rétine et le diagnostic des maladies
rétiniennes.
Depuis son invention il y a 50 ans beaucoup d'innovationsontvulejourdontcertainessontdevenuesd'utilisation
courante comme l'autofluorescence et l'OCT.
II. AVANTAGES ET LIMITES DE
L'ANGIOGRAPHIE À LA FLUORESCÉINE
1. L'angiographie permet :
-
-
de voir le remplissage et la morphologie de la choriocapillaire et des vaisseaux rétiniens normaux et
anormaux,
de révéler les retards de perfusion de façon qualitative,
de révéler les ruptures des barrières hémato-rétiniennes internes (endothélium vasculaire des vaisseaux
rétiniens) et externe (épithélium pigmentaire de la
rétine),
de révéler les espaces de diffusion anormaux du colorant (décollement de l'épithélium pigmentaire,
décollementséreuxrétinien,œdèmemaculairecystoïde).
III. INDICATIONS INCONTOURNABLES
DE L'ANGIOGRAPHIE
À LA FLUORESCÉINE
En général l'angiographie à la fluorescéine est indiquée
lorsqu'il est important d'affirmer une obstruction vasculaire, une prolifération néovasculaire ou une altération
de la barrière hémato-rétinienne.
-
Dans la rétinopathie diabétique :
Si le diagnostic et la classification de la RD (rétinopathie diabétique) se fait habituellement sur les photos
couleurs, et si l'OCT apporte le complément d'information nécessaire pour caractériser un éventuel œdème
maculaire, l'angiographie devient nécessaire en vue du
traitement de l'œdème par le laser. Par contre le suivi du
traitementreposeessentiellementsurl'OCT.L'angiographie
peut être également utile en cas de doute entre une RDNP
(rétinopathie diabétique non proliférante) sévère et une
RDP (rétinopathie diabétique proliférante) débutante
en vue de commencer une PPR (panphotocoagulation
rétinienne).
-
2. L'angiographie ne permet pas :
-
-
14
de voir la structure du tissu rétinien transparent,
de voir la jonction rétino-vitréenne,
de voir des cavités intra rétiniennes (fovéoschisis,
kystes fovéolaires de traction vitréo-fovéolaire), qui
ne sont pas dues à une rupture de la barrière hématorétinienne,
d'apprécier la morphologie des photorécepteurs.
APODEP 2012
Dans les occlusions veineuses rétiniennes :
• Le diagnostic d'occlusion de la veine centrale de la
rétine est en général évident dès l'examen du fond
d'œil. L'OCT montre le degré d'œdème maculaire.
L'angiographie apporte peu au diagnostic. Lorsqu'il
s'agit de caractériser une forme ischémique à haut
risque néovasculaire, les données de l'angiographie
peuvent être trompeuses. Si les hémorragies sont
trop denses elles peuvent masquer le lit capillaire.
Si l'angiographie met en évidence une non perfusion périphérique elle peut être interprétée à tort
•
•
comme un risque de GNV (glaucome néovasculaire). Dans les formes douteuses on fera néanmoins
une angiographie qui sera interprétée avec précaution.
Dans le cas particulier de l'occlusion d'une veinule
maculaire, où le diagnostic repose beaucoup sur la
topographie des anomalies capillaires, l'angiographie apporte des éléments diagnostiques.
Dans les OBVR (occlusion de branche veineuse de
la rétine), l'angiographie est souvent utile pour mettre
en évidence des territoires de non perfusion en
moyenne périphérie qui peuvent justifier une photocoagulation sectorielle.
Notes
-
Dans d'autres vasculopathies rétiniennes (angiomatoses, télangiectasies, etc..) l'angiographie peut aider
au diagnostic et est surtout utile pour guider le laser.
-
Dans les uvéites postérieures, les vascularites rétiniennes, les taches blanches inflammatoires du fond
d'œil, l'angiographie à la fluorescéine est nécessaire à
un diagnostic précis, mais doit être souvent complétée
par une angiographie au vert d'indocyanine (ICG). A
noter que les clichés en autofluorescence, et les images
d'OCT en face sont également très informatives dans
ces cas.
-
Devant une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA), l'angiographie est essentielle
pour le diagnostic des formes avec ischémie choroïdienne qui orientent vers une maladie de Horton.
-
Le diagnostic des différentes formes de choroïdite
séreuse centrale peut en général être fait par l'association de l'OCT et des clichés en autofluorescence. Mais
le traitement par laser thermique du point de fuite nécessite l'angiographie à la fluorescéine pour le localiser,
tandis que l'angiographie à l'ICG sera utile pour guider
une éventuelle PDT (photothérapie dynamique).
- L'angiographie à la fluorescéine reste l'examen de
référence pour le diagnostic des NVC (néovaisseaux
choroïdiens)delaDMLAetd'autresétiologies.Cependant
elle a en grande partie cédé sa place à l'OCT dans la
surveillance du traitement.
- Enfin, on ne se privera pas de l'angiographie à la fluorescéine dans tous les cas inhabituels ou de diagnostic
difficile, où la confrontation de différents examens
d'imagerie permettra finalement un diagnostic précis.
APODEP 2012
15
3
Que reste-t-il
des indications de l’ICG ?
S Y. Cohen
I. INTRODUCTION
L’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) a été développée dans les années 1970 dans le but d’analyser les
tumeurs choroïdiennes et de différencier les mélanomes
des hémangiomes choroïdiens. La technique était cependant très lourde et les résultats difficiles à analyser.
L’apparition de l’angiographie infra-rouge numérisée a
considérablement modifié la situation.
L’angiographie au vert d’indocyanine a donc connu une
deuxième vie dans les années 1990 lorsque, grâce à ces
appareillages, il était possible d’obtenir des temps tardifs
de bonne qualité, obtenus 30 minutes après injection de
vert d’indocyanine. La technique permettait alors de
visualiser les limites exactes de la néo-vascularisation
choroïdienne occulte, compliquant la dégénérescence
maculaire liée à l’âge et donc de photocoaguler les
membranes extra ou juxta-fovéolaires, avec une bonne
précision.
La possibilité de rendre accessible au traitement un
certain nombre de lésions inaccessibles auparavant,
explique le succès de l’angiographie au vert d’indocyanine avec de nombreuses études publiées à la fin des
années 1990 sur l’intérêt de la technique pour le diagnostic et le traitement de différentes maladies.
II. ICG ET DMLA
L’intérêt de l’angiographie au vert d’indocyanine dans
la dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative est
aujourd’hui moins évident puisque ces traitements sont
non spécifiques. En effet, les injections intra-vitréennes
d’anti-VEGF ne nécessitent pas une reconnaissance
précise des limites de la membrane néo-vasculaire.
L’angiographieauvertd’indocyanineestdoncaujourd’hui
un examen de deuxième intention dans l’exploration
des dégénérescences maculaires liées à l’âge ; elle est
effectuée après l’angiographie à la fluorescéine et l’OCT,
16
dans les cas de doute résiduel. En particulier, lorsque la
séquence angiographique en fluorescéine évoque l’existence d’une vasculopathie polypoïdale choroïdienne
associée, l’examen est indispensable, car ses résultats
peuvent conduire à un changement d’attitude thérapeutique. L’ICG est parfois également réalisée en cas
de résistance au traitement anti-VEGF, à la recherche
d’une vasculopathie polypoïdale passée initialement
inaperçue.
III. INDICATIONS RÉSIDUELLES DE
L’ICG
1. Tumeurs choroïdiennes
L’angiographie au vert d’indocyanine reste aujourd’hui
fondamentale pour l’exploration des hémangiomes
choroïdiens. L’examen donne une signature à ces lésions
d’hémangiome avec une hyperfluorescence massive
obtenue assez précocement et une hypofluorescence
relative tardive (phénomène de wash out). Les données
de l’angiographie au vert d’indocyanine permettent
également de préciser les limites de la tumeur et donc
d’adapter les paramètres du traitement.
Dans les autres tumeurs choroïdiennes, l’angiographie
au vert d’indocyanine est moins utile. Cependant, la
mise en évidence d’une vascularisation propre au sein
de tumeurs choroïdiennes est très en faveur d’un mélanome choroïdien.
2. Choriorétinopathie séreuse centrale
Dans la choriorétinopathie séreuse centrale, différents
signes ont été décrits : dilatation des veines choroïdiennes, hyperperméabilité vasculaire choroïdienne.
L’examen est donc utile en cas de doute diagnostique.
De plus, lorsqu’un traitement par thérapie photodynamique à la verteporfine est envisagé, l’angiographie au
vert d’indocyanine permet au mieux de visualiser les
APODEP 2012
zonesdedilatationdesvaisseauxchoroïdienssurlesquelles
le traitement laser pourra être focalisé.
3. Maladies inflammatoires de la choriorétine
Les affections inflammatoires de la choriorétine associées à des taches blanches (choroïdites multifocales,
syndrome des taches blanches évanescentes, épithéliopathie en plaques) bénéficient fortement de l’apport de
l’angiographie au vert d’indocyanine. En effet, l’examen
peut permettre de différencier une poussée inflammatoire d’une complication néo-vasculaire. Ces poussées
inflammatoires se caractérisent par des taches sombres,
observées aux temps tardifs de l’examen, en particulier
autour de la papille. La disparition de ces taches est un
signe d’une bonne efficacité thérapeutique. Ainsi, le
suivi de ces affections, lorsqu’un traitement corticoïdes
est proposé, s’en trouve facilité.
D’autres affections inflammatoires donnent une image
typique en indocyanine. Dans la maladie de Harada, le
retard circulatoire choroïdien peut être important au
diagnostic. Dans la maladie de Horton, un retard circulatoire choroïdien est également observé.
par thérapie photodynamique, les affections inflammatoiresdelachoriorétineassociéesàdestachesblanches.
Les indications dans la dégénérescence maculaire liées
à l’âge se limitent à l’exploration de la vasculopathie
polypoïdale choroïdienne. Dans cette dernière indication, l’ICG reste l’examen clef permettant le diagnostic
et le traitement de la maladie.
Références
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Cohen SY, Dubois L, Quentel G, Gaudric A. Is indocyanine green angiography still relevant? Retina 2011;31:209-21.
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MartinetV, Ducos de Lahitte G,Terrada C, et al.[Multiple evanescent white dot syndrome
and acute idiopathic blind spot enlargement: angiographic and electrophysiologic findings].
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Park D, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Indocyanine green angiography of
acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology
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Prünte C, Flammer J. Choroidal capillary and venous congestion in central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol 1996;121:26-34.
IV. CONCLUSION
La réalisation de l’angiographie au vert d’indocyanine
est moins fréquente que dans les années 1990, d’une
part en raison de la diminution de ses indications, mais
également de l’apport d’autres techniques non invasives, plus faciles de réalisation, en particulier l’OCT.
Cependant, l’examen reste fondamental pour l’exploration de différentes affections choriorétiniennes, en
particulier les hémangiomes choroïdiens, les choriorétinopathies séreuses chroniques nécessitant un traitement
Quentel G, Coscas G. [Infrared fluorescein angiography using indocyanine green]. Bull
Soc Ophtalmol Fr. 1984;84:559-63.
Slakter JS, Yannuzzi LA, Sorenson JA, Guyer DR, Ho AC, Orlock DA. A pilot study
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1994;112:465-2.
Slakter JS, Giovannini A, Yannuzzi LA, et al. Indocyanine green angiography of multifocal choroiditis. Ophthalmology 1997;104:1813-9.
Spaide RF,Yannuzzi LA, Slakter JS, et al. Indocyanine green videoangiography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1995;15:100-10.
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Retina 2003;23:288-98.
APODEP 2012
17
4
Comment examiner
le fond d'œil d'un diabétique ?
A. Gaudric
I. INTRODUCTION
La procédure d'examen dépend de l'objectif de l'examen :
dépistage ou diagnostic de sévérité de la rétinopathie
diabétique (RD) avec prise de décision thérapeutique.
papille. Il a été montré que l'examen des photos numériques, lues avec un grandissement suffisant, était plus
sensible que l'examen du fond d'œil.
Si l'examen est programmé à la demande d'un médecin
généraliste ou d'un diabétologue, la démarche sera identique.
I. LES CIRCONSTANCES DE L'EXAMEN
1. Le dépistage
L'examen en vue du dépistage de la rétinopathie diabétique peut être réalisé dans différentes circonstances :
- Malade diabétique, venant consulter pour changement de verres, n'ayant jamais eu d'examen du fond
d'œil,
- Malade diabétique, adressé par le médecin généraliste, le diabétologue, le service hospitalier de
diabétologie, pour dépistage d'une éventuelle RD,
- Malade diabétique examiné dans le cadre d'une consultation de dépistage de la RD, dans un service hospitalier,
ou un centre de santé.
3. L'examen du fond d'œil d'un patient présentant une RD
- Malade connu et suivi pour une RD,
- Malade en cours de traitement pour une RD.
II. L'EXAMEN DE DÉPISTAGE
Si l'examen de dépistage n'est pas programmé, l'examen
du fond d'œil, pupilles dilatées à la lampe à fente, à l'aide
d'une lentille non contact, offrant un relief et un grandissement suffisant (type Super Field NC, Volk®) est
la première étape. Il est souhaitable d'avoir également
des photos couleur du fond d'œil d'au moins 45°, avec
au minimum l'une centrée sur la macula et l'autre sur la
18
Le dépistage dans le cadre d'un centre de santé ou d'un
service hospitalier, reposera d'abord sur la photo du fond
d'œil examinée ensuite à distance en différé par un centre
de lecture.
III. L'EXAMEN DE LA RÉTINOPATHIE
DIABÉTIQUE
L'examen a pour but de déterminer le degré de gravité
(classification) de la RD et de proposer un éventuel traitement. L'examen du fond d'œil, aussi précieux soit il
ne peut suffire. Des photos couleurs du fond d'œil doivent
permettre la classification de la RD selon une échelle
de gravité.
Quand il existe des signes indirects d'œdème maculaire
(exsudats lipidiques, micro anévrismes, hémorragies
rétiniennes maculaires, et une baisse d'AV) un œdème
maculaire peut être suspecté. Dans ces cas, un OCT
permettra de documenter l'existence ou non d'un œdème
et de contribuer à sa classification. Une angiographie à
la fluorescéine a surtout son indication lorsqu'un traitement de l'œdème maculaire est envisagé.
L'angiographie à la fluorescéine a aussi son indication
en cas de doute sur la présence d'une néovascularisationprérétinienne,envuededéciderunephotocoagulation
panrétinienne.
APODEP 2012
IV. L'EXAMEN LORS DU SUIVI
DUTRAITEMENT
Notes
Le suivi du traitement de l'œdème maculaire repose,
outre l'acuité visuelle, essentiellement sur l'OCT.
Pour le suivi de la PPR l'angiographie à la fluorescéine
se révèle modérément utile, car les résidus de néovaisseaux peuvent continuer à laisser diffuser le colorant
alors qu'ils ne présentent pratiquement plus de menace
hémorragique.
Références
Haute autorité de santé. Rapport Rétinographie Juillet 2007. Interprétation des photographies du fond d’œil, suite à une rétinographie avec ou sans mydriase.
Haute autorité de santé. Dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de
photographies du fond d’œil » - Décembre 2010-Mars 2011.
Massin P, Erginay A. Classification et aspects cliniques. In : P Massin, A Erginay.
Rétinopathie diabétique, 2è Ed. Elsevier, Masson, 2010: 51-74.
APODEP 2012
19
5
OCT Spectral Domain :
le choix d'une machine
pour la pathologie maculaire
A. Gaudric
Il existe sur le marché plusieurs machines OCT qui
produisent toutes des images satisfaisantes pour le diagnostic. Il existe néanmoins des différences notables selon
les appareils en termes d'utilisation, et de rendu des
examens.
•
-
OCT seul ou combiné à l'angiographie
La première décision consiste à chosir entre une machine
faisant seulement l'OCT ou combinée à l'angiographie
et à l'autofluorescence. Les deux ont leurs avantages et
inconvénients.
• Avantages : ne pas déplacer le patient, avoir la possibilité de corréler précisément une lésion sur l'OCT
et sur l'image du fond d'œil.
• Inconvénients : immobilise la réalisation des OCT
lorsqu'une angiographie est pratiquée.
Ne permet pas les photos couleurs. La corrélation exacte
OCT fond d'œil est peu utilisée en pratique.
•
- Possibilité de scans de haute résolution
• A coté de la cartographie, dont on peut extraire chaque
ligne, certains OCT proposent des coupes additionnelles,uniquesougroupées(raster)avecunesommation
de 4 ou de 20 passages qui augmentent l'impression
de précision.
- OCT combiné à une photo couleur
• Présente l'avantage de donner une information assez
complète en une seule machine, mais pas d'autofluorescence de plus en plus utilisée.
- Visualisation du fond d'œil pendant l'OCT
• La visualisation par SLO (scanning laser ophtalmoscope) procure une meilleure image qu'une vidéo
infrarouge ou une diode.
- OCT combiné à la micropérimétrie
• Un OCT a développé la possibilité de coupler une
micropérimétrie sur l'image SLO du fond d'œil servant
à acquérir l'image OCT. Cette fonction est surtout utile
en recherche clinique.
- Densité des scans contribuant à la cartographie
• Quelles que soient les différences de vitesse affichées
nombre de points par ligne et le nombre de ligne constituant la cartographie de 6x6 mm.
Un bon compromis est représenté par 128 lignes de
512 points ce qui représente une densité de 65 000
points pour 36 mm2, un espacement de deux lignes
horizontales de 47 µ et un espacement des points de
11µ sur une ligne horizontale. Cette densité n'a pas un
avantage particulier en termes de mesure de l'épaisseur maculaire moyenne, puisque celle du Stratus était
déjà très fiable, mais elle donne une qualité bien supérieure au rendu des surfaces.
Certains OCT, en raison de leur stratégie d'acquisition ne permettent pas en pratique d'utiliser plus de
49 lignes horizontales.
-
Utilisation d'un eye tracking
La plupart des OCT reconstituent la corrélation image
OCT-image du fond d'œil lors du traitement de l'image
(processus de registration ou co-localisation ou recalage).
Un appareil effectue ce recalage à l'acquisition par un
processus actif d'eye tracking. L'avantage est une excellente corrélation pour un suivi dans le temps entre le FO
et l'OCT, ou pour corréler une lésion OCT à un détail
du FO. La limite est que le processus d'eye tracking reste
insuffisamment rapide pour annuler toutes les saccades
oculaires, et qu'il n'annule pas les mouvements de torsion
de l'œil. L'inconvénient est le ralentissement de l'acquisition des cartographies.
tout les OCT SD doivent faire un compromis entre le
20
APODEP 2012
-
Segmentation
Certains appareils sont plus à même que d'autres d'extraire de l'acquisition une image du modelé de la surface
de la limitante interne ou de l'épithélium pigmentaire,
en segmentant le volume obtenu à l'acquisition. Cela
ouvre la voie à la représentation frontale, "en face" de
la surface rétinienne et d l'épithélium pigmentaire.
Notes
-
Images en face
Certains appareils ont développé particulièrement la
possibilité de visualiser des images de la macula dans
un plan frontal à divers niveaux d'épaisseur. Les images
frontales de la limitante interne permettent une bonne
appréciation des forces de traction tangentielle qui s'exercent sur la macula dans tous les processus de traction
vitréomaculaire ou de membrane épimaculaire. Les
images frontales de l'épithélium pigmentaire permettent de voir le relief des drusen, des néovaisseaux
choroïdiens ou les contours de l'atrophie géographique.
-
Ergonomie
L'ergonomie de la machine, sa rapidité du traitement de
l'image, la facilité des manœuvres d'archivage et d'impression sont aussi à prendre ne compte et ne sont souvent
découvertes qu'après un usage prolongé. Il est bon de
se renseigner auprès d'utilisateurs déjà entraînés.
En résumé : la plupart des appareils du marché sont
construits sur la même base technologique et ont une
résolution identique. Une nouvelle génération d'OCT
n'apparaitra que dans deux à trois ans.
La partie logicielle explique essentiellement les différences qui peuvent exister entre les machines. Le choix
dépend des conditions d'exercice, du rapport qualité prix
du degré de spécialisation en rétine, en tenant compte
des paramètres exposés ci-dessus.
APODEP 2012
21
6
Séquence d’imagerie pour
le diagnostic et le suivi thérapeutique
de la DMLA exsudative
S Y. Cohen
I. INTRODUCTION
L’imagerie est indispensable au diagnostic formel de
DMLA exsudative, même si la constatation d’hémorragies et d’exsudats chez un patient âgé présentant des
drusen permet d’évoquer fortement le diagnostic de
complication néovasculaire.
L’imagerie pour le diagnostic, mais aussi le suivi thérapeutique a fortement changé ces dernières années.
II. DIAGNOSTIC
- Devant toute suspicion de néo-vascularisation choroïdienne compliquant la dégénérescence maculaire liée
à l’âge, il est de règle d’effectuer deux examens d’une
part un OCT Spectral Domain et d’autre part une angiographie à la fluorescéine.
- L’OCT confirme en règle générale l’existence d’une
exsudation maculaire, caractérisée par un œdème intra
rétinien, un décollement séreux rétinien et parfois un
décollement de l’épithélium pigmentaire. La visualisation directe des néo-vaisseaux est cependant rare.
Mais il est possible aujourd’hui, avec l’expérience, de
différencier une néo-vascularisation occulte, une
néo-vascularisation visible, ou une anastomose rétinochoroïdienne.
- Malgré les progrès de l’OCT, il est cependant de règle
d’effectuer également une angiographie à la fluorescéine (sauf contre-indication formelle à cet examen).
- En effet, un certain nombre de lésions peuvent simuler
en OCT une néo-vascularisation choroïdienne de la
DMLA. C’est, en particulier, le cas des dépôts de matériel sous-rétinien qui surviennent dans le cadre de la
dystrophie pseudo-vitelliforme de l’adulte, des drusen
cuticulaires avec matériel, ou encore des dystrophies
réticulées. Certaines choriorétinopathies séreuses
centrales peuvent également donner des images de diagnostic difficile. Dans toutes ces affections correspondant
22
au diagnostic différentiel de la néo-vascularisation
choroïdienne, les injections intra-vitréennes ne sont pas
indiquées et sont inefficaces.
- L’angiographieàlafluorescéinedevientdoncaujourd’hui
un examen de confirmation diagnostique après OCT,
permettant de classer les néo-vaisseaux en visibles,
occultes, ou anastomose rétinochoroïdienne. Cette classification demeure utile. En effet, les anastomoses
rétinochoroïdiennes sont réputées comme plus difficiles à traiter avec une évolution plus souvent chronique
et récidivante. Les décollements de l’épithélium pigmentaire vascularisés exposent à un risque plus important
de déchirure de l’épithélium pigmentaire spontanée ou
sous l’effet des injections intra-vitréennes.
- Il est donc important aujourd’hui d’effectuer OCT +
angiographie à la fluorescéine à la recherche d’une classificationinitialedutypedesnéo-vaisseaux.L’angiographie
infra-rouge au vert d’indocyanine n’est, le plus souvent,
effectuée qu’en cas de doute sur une vasculopathie polypoïdale associée, ou d’aspect inhabituel.
III. SUIVI THÉRAPEUTIQUE
-
Les thérapeutiques précédentes de la DMLA exsudative nécessitaient le recours fréquent à l’angiographie
à la fluorescéine, pour l’appréciation de l’efficacité
thérapeutique et la recherche de reliquats ou de récidives néovasculaires. Les anti-VEGF ont bouleversé
l’efficacité thérapeutique, mais aussi les modalités du
suivi thérapeutique.
- Le suivi habituel des patients traités par injection intravitréenne d’anti-VEGF dans le cadre de la dégénérescence maculaire exsudative repose habituellement sur
la mesure de l’acuité visuelle (au mieux sur une échelle
normalisée de type ETDRS), un OCT (au mieux Spectral
Domain) et un examen du fond d’œil, souvent matérialisé par une rétinographie en couleurs et/ou en lumière
monochromatique.
APODEP 2012
- Les règles de retraitement des néo-vaisseaux sont
habituellement une baisse d’acuité visuelle significative (4 à 5 lettres sur l’échelle ETDRS), l’apparition
d’une nouvelle hémorragie ou la réapparition de phénomènes exsudatifs à l’OCT.
- L’association de ces différents éléments permet donc
en règle de prendre une décision thérapeutique dans le
cadre d’une stratégie de type PRN (c'est-à-dire de traitement à la demande en fonction de l’évolution clinique).
- Il existe cependant des cas de discordance entre les
données de l’acuité visuelle et l’OCT. Dans ces cas-là,
ou en cas d’évolution inhabituelle, la réalisation d’une
angiographie à la fluorescéine demeure utile.
- Les données de l’OCT et de l’aspect du fond d’œil
peuvent aussi, à un moment donné, amener à stopper
les indications d’anti-VEGF, devant une situation très
satisfaisante durable, ou à l’inverse, devant une lésion
cicatricielle fibreuse ou atrophique.
Notes
IV. CONCLUSION
Le diagnostic de DMLA exsudative est obtenu par la
confrontation des données de l’OCT et de l’angiographie à la fluorescéine, permettant aussi la classification
en formes cliniques d’évolution ou de pronostic différent.
Le suivi thérapeutique, après injection d’anti-VEGF,
repose davantage sur les données de l’OCT, associées
aux données de l’acuité visuelle et du fond d’œil. Une
angiographie complémentaire peut s’avérer utile en cas
d’évolution inhabituelle ou de discordance anatomofonctionnelle.
Références
Cohen SY, Creuzot-Garcher C, Darmon J, Desmettre T, Korobelnik JF, Levrat F,
Quentel G, Paliès S, Sanchez A, de Gendre AS, Schluep H, Weber M, Delcourt C. Types
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Cohen SY, Korobelnik JF, Tadayoni R, Coscas G, Creuzot-Garcher C, Devin F,
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Gaudric A, Cohen SY. When should anti-vascular endothelial growth factor treatment
be stopped in age-related macular degeneration? Am J Ophthalmol 2010;149:4-6.
APODEP 2012
23
7
Quelle est la place de l'imagerie dans
la décision de chirurgie maculaire ?
A. Gaudric
Il ne faut pas surestimer la place de l'imagerie dans la
décision de chirurgie maculaire car une fois le diagnostic établi, la décision repose en grande partie sur
l'évaluation du dommage visuel, plus que sur les caractéristiques d'imagerie.
I. L'OCT EST LA PRINCIPALE SOURCE
DU DIAGNOSTIC DESAFFECTIONS
CHIRURGICALES DE LA MACULA
•
- Les syndromes de traction vitréo-maculaires (STVM)
• Autrefois seulement diagnostiqués sur l'examen
biomicroscopique ou échographique devant une
baisse visuelle, ils sont maintenant découverts à
l'OCT y compris sur des yeux asymptomatiques. Il
faut donc mettre en regard l'image OCT et le retentissement fonctionnel avant d'avancer vers une
décision chirurgicale.
-
Les trous maculaires
L'OCT est l'examen incontournable pour affirmer la
présence d'un trou de pleine épaisseur. L'OCT va aussi
moduler l'indication chirurgicale. Si le trou est très petit
(<250µ) il conserve une chance de fermeture spontanée
et il est acceptable de se donner un délai d'un mois à 6
semaines avant d'opérer. Si le trou a un diamètre inférieurà400µonpeutproposerd'opérersanspositionnement
post opératoire face vers le sol, et sans pelage de la
membranelimitanteinterne(MLI).Siletrouaundiamètre
supérieur à 400µ positionnement et pelage de la MLI
augmentent le taux de succès.
-
24
les deux premiers bénéficiant de la chirurgie.
La décision opératoire ne dépend pas seulement de
l'affirmation du diagnostic mais surtout du degré
de gêne visuelle. Celui-ci peut être variable est n'est
corrélé que faiblement avec le degré d'épaississement maculaire.
Les membranes épirétiniennes (MER)
• Le diagnostic biomicroscopique est très facile devant
un reflet brillant du fond d'œil et des plis rétiniens
superficiels. Mais il faut reconnaître qu'en cas de
cataracte, de mauvaise dilatation, de fond d'œil pâle,
l'OCT apporte des images faciles à interpréter :
épaississement maculaire par contraction d'une
membrane bien visible à la surface de la MLI sur
les coupes OCT.
• Par ailleurs l'OCT résout le problème du diagnostic
différentiel entre trou de pleine épaisseur, pseudotrou maculaire et trou maculaire lamellaire, seuls
-
Le fovéoschisis du myope fort
• C'est une cause de baisse d'acuité visuelle découv e r t e e x c l u s i v e m e n t à l ' O C T, l ' e x a m e n
biomicroscopique ne décelant que des formes
évoluées. La distension de la rétine, dans son épaisseur,auseindustaphylomepeutêtreimpressionnante.
La décision chirurgicale est là encore fondée sur
l'importance de la menace visuelle.
II. L'IMAGE OCT EST-ELLE UTILEAU
GESTE CHIRURGICAL ?
En général, non. En effet les instruments opératoires et
les colorants permettent de mieux visualiser les structures à disséquer et offrent toute latitude pour enlever
cortex vitréen ou membranes quelle que soit leur configuration OCT.
APODEP 2012
Notes
APODEP 2012
25
8
Quels signes OCT peuvent prédire
une mauvaise acuité visuelle ?
A. Gaudric
I. INTRODUCTION
Une des toutes premières ambitions de l'OCT, outre sa
capacité à produire des images en coupes de la rétine, a
été de tenter d'établir une corrélation entre l'épaississement maculaire et l'acuité visuelle (AV) dans les cas
d'œdème maculaire. Les premières publications ont
montré une telle corrélation. On comprend d'ailleurs
intuitivement qu'il est surement moins bon pour la vision
d'avoir une épaisseur maculaire centrale à 600µ qu'à
peine supérieure à la normale à 290µ.
Malheureusement de nombreuses autres publications
ont progressivement montré que, si l'on excepte les
valeurs d'épaississement extrême, pour les valeurs
comprises par exemple entre 350 et 450µ qui sont des
épaississements très courants dans les œdèmes maculaires, la dispersion des valeurs d'AV était grande et qu'il
n'était pas possible de prédire pour un individu donné
quelle est son AV en fonction de son épaisseur maculaire.
I. LE PROBLÈME DE LA MESURE
DESVARIATIONS D'ÉPAISSEUR
DE LA MACULA
(d'après Bénédicte Dupas et Pascale Massin)
Quelle est la mesure la plus reproductible pour l'œdème
maculaire diabétique (OMD)?
La mesure de l'épaisseur maculaire dans les 1000 µm
centraux (Central Macular Thickness ou CMT) semble
préférable à la mesure du point central (Central Point
Thickness ou CPT).
Quand peut-on affirmer avec certitude que le changement d'épaisseur maculaire observé est bien réel et
non lié à une erreur de mesure ?
La reproductibilité de la mesure de la CMT diminue
lorsque l'épaisseur maculaire augmente. Avec l'OCT 3,
un changement d'épaisseur de plus de 11% correspon-
26
daità un changementréel.Avec les OCTSpectralDomain,
ce chiffre a donc notablement diminué compte tenu de
leur excellente reproductibilité de mesure.
Quelle est la meilleure méthode pour exprimer un
changement d'épaisseur maculaire ?
Différents systèmes d'évaluation des mesures de l'épaisseur maculaire dans l'OMD ont été étudiés. Il existe
globalement 3 façons d'exprimer un changement : la
variation absolue d'épaisseur rétinienne, la variation
relative d'épaisseur rétinienne et la variation relative
d'épaississement rétinien (l'épaississement étant calculé
comme l'excédent d'épaisseur par rapport à une valeur
normale de référence). Tout dépend en fait de l'épaisseur rétinienne initiale : un changement de 50µm n'a pas
la même signification si l'épaisseur rétinienne de départ
est de 250 µm ou si elle est de 500 µm.
Chan et Duker ont proposé de standardiser les changements d'épaississement maculaire en les exprimant par
un pourcentage (25), selon la formule suivante : [changement actuel ]/[changement potentiel], soit [épaisseur
pré-traitement - épaisseur post traitement]/[épaisseur
initiale-épaisseur normale]. Bien qu'assez intuitive, cette
méthode a l'inconvénient de nécessiter le recours à un
calcul potentiellement peu réalisable en pratique clinique.
De plus, les valeurs d'épaisseur maculaire normales
varient en fonction du sexe, donc certains patients pourraient se retrouver avec des changements de plus de
100% si on n'applique le même chiffre d'épaisseur
normale pour tous. Enfin, pour les faibles épaississements rétiniens, cette mesure devient peu fiable. Prenons
l'exemple d'un patient ayant une épaisseur maculaire
basale de 230 µm. Si lors de la visite ultérieure, l'épaisseur est mesurée à 210 µm, ce changement peut être lié
à une erreur de reproductibilité de mesure et non à un
réel changement. Si l'épaisseur rétinienne "normale"
est fixée à 200 µm, ce patient sera étiqueté comme ayant
eu un changement d'épaississement rétinien chiffré à
APODEP 2012
plus de 60%, alors qu'en fait le changement réel aura été
minime.
Pour le DRCRnet , il convient donc d'utiliser les changements d'épaisseur maculaire, en suivant les
recommandations suivantes: en cas d'épaisseur maculairemodérée(<300 µm),lechangementrelatifd'épaisseur
maculaire est instable -de faibles variations d'épaisseur
se traduisent par de grandes variations relatives d'épaisseur maculaire, cf supra- ce qui incite à utiliser le
changement absolu; en revanche, lorsque l'épaisseur
maculaire est élevée, il est préférable d'exprimer les
résultats en changement relatif.
Enfin, Ferris et al. ont récemment proposé une méthode
de transformation logarithmique des données OCT utilisable en recherche clinique. Les auteurs ont utilisé le
Stratus OCT3 eteffectuent leurtransformation on prenant
le log 10 du ratio [CMT/200], le 0 représentant l'épaisseur rétinienne normale. Cette méthode offre plusieurs
avantages. Tout d'abord, elle permet de normaliser les
valeurs d'épaisseur maculaire, puisque lorsque les chiffres d'épaisseur sont importants, les valeurs ne suivent
plus une distribution normale. Par ailleurs, elle permet
d'affirmer que le changement observé est bien réel et
non lié à la reproductibilité de la mesure, puisqu'un changementd'unelignesurl'échelle logarithmique correspond
à deux fois l'erreur de mesure, quel que soit l'appareil
utilisé. Un changement d'une ligne sur l'échelle logOCT
correspond à un changement d'épaisseur d'environ 20%,
un changement de 2 lignes correspond à un changement
d'épaisseur d'environ 36%, et un changement de 3 lignes
correspond à un changement d'environ 50%. De plus,
cette échelle logarithmique est similaire à l'échelle
LogMAR pour l'acuité visuelle. Enfin, chaque changement d'une ligne sur l'échelle logOCT correspond à
un changement d'épaisseur maculaire proportionnel (un
changement de 3 lignes correspondant à un doublement
d'épaisseur maculaire, quelle que soit l'épaisseur de
base). Cette méthode semble donc très intéressante pour
une utilisation en pratique clinique.
La corrélation entre les deux variables est en général
présente, mais modeste. Ce constat signifie que des
variables autres que l'épaisseur maculaire interviennent dans la détermination de l'AV.
III. CORRÉLATION DE L'AVAVEC
D'AUTRES PARAMÈTRES OCT
1. Photorécepteurs
L'attention s'est donc focalisée sur d'autres paramètres
qui pourraient avoir une incidence sur l'AV et notamment l'intégrité des éléments qui constituent le signal
des photorécepteurs en OCT, c'est à dire, la ligne de
jonction segment interne/segment externe (SE/SI), la
ligne de l'extrémité des segments externes des cônes,
l'épaisseur de la couche nucléaire externe.
Bien que plusieurs publications concordent pour désigner l'altération du signal des photorécepteurs comme
principale cause de baisse visuelle dans les épaississements (œdèmes) maculaires de diverses étiologies, ces
études portent sur de petites séries et ne sont pas dénuées
de biais méthodologiques (qualité du signal des photorécepteurs en cas d'œdème important, artefacts dus aux
exsudats ou aux hémorragies, analyse d'une seule ligne
de coupe, etc…)
2. Capillaires
Enfin il ne faut pas oublier le rôle d'autres facteurs dans
la perte visuelle. Dans les œdèmes maculaires d'origine
"vasculaire" la qualité de la perfusion de la maille capillaire périfovéolaire joue un rôle évident, mais n'est pas
réellement quantifiable.
3.Architecture neuronale
Dans les épaississements maculaires "mécaniques"
(membranes épirétiniennes, traction vitréo-maculaire,
foveoschisis du myope fort) l'altération de l'architecture neuronale etdescellules de Müllerjoueprobablement
aussi un rôle dans l'altération visuelle, ne serait ce que
par les métamorphopsies.
4. Décollement séreux maculaire
II. CORRÉLATION ÉPAISSEUR
MACULAIRE-AV
Bien que l'objectif de ramener l'épaisseur maculaire à
un niveau proche de la normale en cas d'œdème maculaire soit souhaitable, la plupart des essais cliniques
récents montrent que l'amplitude de la diminution de
l'épaississement maculaire sous l'effet d'un traitement
est plus importante que l'amplitude d'amélioration de
l'AV.
L'existence d'un décollement séreux rétinien (DSR)
maculaire est communément considérée comme cause
de baisse d'AV, et une indication à traiter ou retraiter en
cas de néovaisseaux choroïdiens ou d'œdème maculaire.
On n'a cependant pas pu montrer, en cas d'œdème maculaire diabétique, que la présence d'un DSR aggravait le
pronostic visuel. Dans la DMLA la présence d'un DSR
apparaît comme un marqueur de l'activité des néovaisseaux choroïdiens, mais la corrélation avec l'AV n'est
pas établie. Dans d'autres circonstances telles que la
APODEP 2012
27
CRSC un DSR même important peut être compatible
avec une bonne AV.
5. Néovascularisation choroïdienne maculaire
La prolifération sous-rétinienne de néovaisseaux choroïdiens (NVC) est à l'évidence une cause de mauvaise
vision. Mais là encore ce constat mérite d'être nuancé.
LesNVCoccultes(sousépithéliaux)peuventêtreévidents
en OCT mais compatibles avec une bonne vision lorsque
les photorécepteurs restent au contact d'un épithélium
pigmentaire, certes soulevé, mais fonctionnel. A l'inverse les NVC visibles (préépithéliaux) ont un
retentissement visuel plus immédiat.
6.Atrophie rétinienne
Enfin la macula peut être amincie, atrophique au niveau
de toutes ses couches cellulaires, par dystrophie progressive, ou à l'issue d'un long passé d'œdème maculaire.
Références
1.Alasil T, Keane PA, Updike JF, et al. Relationship between optical coherence tomography retinal parameters and visual acuity in diabetic macular edema. Ophthalmology
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3.El-Ashry M, Hegde V, James P, Pagliarini S. Analysis of macular thickness in British
population using optical coherence tomography (OCT): an emphasis on interocular
symmetry. Curr Eye Res 2008;33:693-9.
4.Forooghian F, Stetson PF, Meyer SA, et al. Relationship between photoreceptor outer
segment length and visual acuity in diabetic macular edema. Retina 2010;30:63-70.
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diabetic macular edema: a comparison of four optical coherence tomography systems.
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28
APODEP 2012
Notes
9
Scanner ou IRM :
que faut-il préférer ?
D. Miléa
I. LATOMODENSITOMÉTRIE
(SCANNER À RAYONS X)
Le scanner (cérébral et/ou orbitaire) reste encore très
utile pour mettre en évidence des lésions qui affectent
les tissus osseux, ou qui contiennent du calcium, en
raison de leur absorption importante des rayons X :
méningiome, notamment touchant le cadre orbitaire ou
encore des lésions osseuses primitives (1). Les détails des
tissus mous peuvent être mis en évidence après l’injection d’un produit de contraste iodé qui vient s’accumuler
dans une lésion de nature inflammatoire, infectieuse ou
néoplasique.
En pathologie d’urgence, le scanner possède une grande
résolution pour identifier à la phase aiguë des saignements aigus, ainsi que des fractures osseuses. Il garde
donc sa position prioritaire dans la pathologie traumatique, en particulier lorsqu’un patient est confus, agité,
ou lorsque l’identification urgente d’une hémorragie
ou d’une anomalie osseuse est impérative.
Le scanner reste un excellent examen pour explorer l’orbite, notamment lorsque l’on recherche une compression
du nerf optique à l’apex orbitaire, comme lors d’une
orbitopathie dysthyroïdienne (2). Il complète une IRM
négative pour rechercher une réduction de calibre du
canal optique due à une lésion osseuse très focale comme
une dysplasie fibreuse ou un méningiome débutant et
il est alors réalisé en haute résolution, avec des coupes
millimétriques centrées sur les apex orbitaires, sans
injection de produit de contraste.
Les avantages de l’imagerie par scanner incluent l’acquisition rapide d’images, sa large disponibilité et une
excellente résolution spatiale. Les inconvénients de
l’imagerie par scanner incluent l’utilisation de radiations ionisantes, les effets secondaires liés à l’utilisation
du produit de contraste iodé, et la mauvaise résolution
pour les tissus mous adjacents à l’os, ainsi que pour la
fosse postérieure. Ces inconvénients rendent le scanner
moins utile lorsque des imageries itératives sont nécessaires, lorsque l’on image des lésions du tronc cérébral
ou de la base du crâne, ou encore lorsque des plans de
coupe non axiaux (coronal ou sagittal) sont utiles, ou
chez les patients présentant des antécédents d’allergie
aux produits de contraste iodé ou de néphropathie.
II. L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE
MAGNÉTIQUE
L’imagerieparrésonancemagnétique(IRM)estaujourd’hui
la technique d’imagerie de choix pour mettre en évidence
des lésions cérébrales. Elle est particulièrement indiquée en situation d'urgence, en raison de l'excellente
visualisation de la fosse postérieure et des structures
vasculaires intracérébrales (3). Les appareils modernes
d’IRM permettent d’obtenir des plans de coupe axiaux,
coronaux, sagittaux. L’injection de Gadolinium, agent
paramagnétique qui traverse les barrières hémato encéphaliques rompues, permet d’identifier certaines tumeurs
de composition ou de localisation difficilement repérable par un simple scanner (4).
Les images obtenues en IRM sont pondérées selon différentes séquences, les plus habituelles étant les séquences
en T1 et T2. Des séquences spéciales ont été développées pour la mise en évidence de certaines structures,
notamment au sein de l’orbite : les techniques de suppression du signal de la graisse (STIR, short tau inversion
recovery). Les séquences FLAIR (fluide-attenuated
inversion recovery) permettent d’analyser les modifications de la substance blanche périventriculaire, lors
d’une sclérose en plaques. Les images en tenseur de
diffusion DWI (diffusion weighted imaging) sont parfois
les seules qui permettent l’identification des infarctus
cérébraux à la phase aiguë (5). Des séquences particulières,d’angio-IRMpermettentl’étudedesfluxvasculaires
et donc la détection des anévrysmes ou des fistules
APODEP 2012
29
vasculaires, sans que l’injection de produit de contraste
soit un impératif absolu (du moins pour les vaisseaux
extra-crâniens).
La disponibilité encore insuffisante des appareils IRM
sur le territoire Français constitue le principal facteur
limitant de cette technique.
III. EN CONCLUSION
1. Scanner cérébral et orbitaire,indications encore
actuelles :
-
30
traumatisme facial et orbitaire, si suspicion de
fracture,
suspicion d’hémorragie méningée (rupture anévrysmale),
recherche d'arguments pour un méningiome (calcifications),
exophtalmie, en attendant une IRM,
si impossibilité de réaliser une IRM en urgence.
APODEP 2012
Notes
10
Est-ce un anévrysme ?
Comment l'explorer ?
D. Miléa
Les anévrysmes sont des ectasies artérielles intracérébrales acquises, localisées le plus souvent au niveau des
bifurcations des artères intra-crâniennes. Leur gravité
potentielleprovientdeleurrisquederupture,quiprovoque
une hémorragie méningée dont la mortalité-morbidité
est évaluée à environ 70%.
Seulement 10% des anévrysmes sont symptomatiques
avant leur rupture. Les symptômes provoqués par des
anévrysmes ont souvent une expression neuro-ophtalmologique, en fonction de leur siège et de la proximité
des structures avoisinantes : céphalées, paralysies oculomotrices,hémianopsielatéralehomonyme,baissevisuelle
unilatérale, syndrome de Claude Bernard Horner douloureux, syndrome de Terson, etc (1).
La plupart des anévrysmes dont l'expression est neuroophtalmologique sont situés à la jonction entre la carotide
interne et l'artère communicante postérieure. Il est très
fréquent qu'un anévrysme situé à cet endroit provoque
une atteinte de la troisième paire crânienne, avec un
dysfonctionnement pupillaire fréquent (2).
Lorsque les anévrysmes affectent la partie antérieure
du système carotidien, il résulte une atteinte plus lentement compressive des voies visuelles, responsables
d'une baisse visuelle ou d'une altération du champ visuel.
Lorsque l'on suspecte un anévrysme, il est impératif de
réaliser une imagerie neuro-vasculaire adéquate. Les
techniques modernes de visualisation des anévrysmes
font appel à des angio-scanners qui sont bien plus disponibles en pratique quotidienne et peuvent avoir une
résolution spatiale supérieure aux angio-IRM (3). Dans
les cas litigieux, seule l'artériographie cérébrale conventionnelle permet d'affirmer ou infirmer leur existence.
Notes
Références
1. Biousse V, Mendicino ME, Simon DJ, Newman NJ. The ophthalmology of intracranial vascular abnormalities. Am J Ophthalmol 1998;125:527-44.
2. Br uce BB, Biousse V, Newman NJ. Third ner ve palsies. Semin Neurol
2007;27:257-68.
3. Mathew MR, Teasdale E, McFadzean RM. Multidetector computed tomographic
angiography in isolated third nerve palsy. Ophthalmology 2008;115:1411-5.
APODEP 2012
31
11
Pourquoi faire un OCT
en Neuro-Ophtalmologie ?
Sept bonnes raisons pour utiliser l'OCT en Neuro-Ophtalmologie
D. Miléa
I. POUR NE PAS PASSER À COTÉ D'UNE
MACULOPATHIE SUBTILE OU
INFRACLINIQUE
II. POUR IDENTIFIER UN ŒDÈME
PAPILLAIRE QUI PEUT PASSER INAPERÇU
La survenue d’un scotome central en présence d’un fond
d’œil ophtalmoscopiquement « normal » est trop souvent
interprétée comme une "neuropathie optique rétrobulbaire", alors que le principal diagnostic différentiel,
celui de "maculopathie occulte" ou "infraclinique" n'a
pas encore été écarté (1).
Il n'est pas toujours aisé de faire la différence entre une
atteinte maculaire infraclinique et une neuropathie
optique débutante. Dans ce contexte, l’OCT maculaire
garde une place diagnostique privilégiée, par la facilité
d’identification de lésions maculaires subtiles.
La méconnaissance d'une lésion maculaire infraclinique
peut avoir des conséquences importantes.Ainsi, prendre
à tort une choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC)
pour une névrite optique rétrobulbaire, peut conduire à
un traitement par corticothérapie générale, délétère pour
la pathologie maculaire sous-jacente.
De même, il peut être inutile, voire dangereux d'effectuer un bilan de neuropathie optique bilatérale chez un
patient ayant en réalité des scotomes centraux en rapport
avec une maculopathie cliniquement occulte, ou une
dystrophie des cônes1. Dans ce contexte, l'OCT, de réalisation simple, permet d'éviter la réalisation d'examens
plus invasifs et inutiles (IRM, ponction lombaire, voire
angiographies, etc...).
En cas de neuropathie optique atypique et si la présentation clinique reste compatible avec une maculopathie
infraclinique, la réalisation d'un OCT maculaire peut
rétablir un diagnostic approprié.
32
Le dogme prétendant que lors des névrites optiques
inflammatoires, il existe un œdème papillaire dans seulement 30% des cas (papillite) a été détrôné par l'OCT des
fibres péripapillaires. Une participation antérieure
inflammatoire est beaucoup plus fréquente, si l'on analyse
de la tête du nerf optique par OCT. En pratique, le bilan
d'une baisse visuelle par atteinte centrale qui s'accompagne de douleurs à la mobilisation du globe, peut être
facilité par un OCT péripapillaire, en faisant suspecter
une papillite. Chez un sujet jeune, une papillite isolée
a des grandes chances d'être d'origine inflammatoire,
ce qui sera confirmé par une IRM cérébrale et orbitaire,
réalisée dans un second temps.
L'OCT constitue un marqueur biologique reconnu dans
la sclérose en plaques, par la mise en évidence d'une
atteinte axonale plus globale, au-delà de la rétine (2). A
l'avenir, l'OCT pourra représenter une mesure objective
d'une réponse à un traitement, par l'évaluation de la mort
axonale, facilement mesurable dans la rétine.
III. POUR IDENTIFIER UN PSEUDOŒDÈME PAPILLAIRE LORS D'UNE
SUSPICION D'UNE NEUROPATHIE
OPTIQUE HÉRÉDITAIRE DE LEBER
L’OCT peut détecter la présence d'un épaississement de
la couche des fibres axonales à la phase aiguë ou encore
chez des patients asymptomatiques porteurs d’une mutation de la neuropathie optique héréditaire de Leber. En
pratique, si l'on suspecte une neuropathie optique héréditaire de Leber, il peut être utile de réaliser sur le champ
un OCT péripapillaire chez le patient et chez des ascendants dans la lignée maternelle des patients affectés, en
attendant le long délai d'obtention des résultats des mutations de l'ADN mitochondrial.
APODEP 2012
IV. POUR DÉPISTER DESANOMALIES
RÉTINIENNES QUIACCOMPAGNENT OU
FONT DÉCOMPENSER UNE PATHOLOGIE CONGÉNITALE DE LA PAPILLE
Les anomalies papillaires congénitales sont diagnostiquées par l’ophtalmoscopie, mais le retentissement
rétinienparamaculaireestfacilitéparl’OCT(parexemple
un décollement séreux rétinien associé à une fossette
colobomateuse).
V. POUR DÉTECTER PRÉCOCEMENT
L'INSTALLATION D'UNEATROPHIE
OPTIQUE
Une perte axonale rétinienne secondaire à une neuropathie optique (compressive, héréditaire, toxique, etc)
peut être mise en évidence précocement par l’OCT,
même si les autres signes cliniques restent très subtils (3).
VI. POUR LA QUANTIFICATION ET LE
SUIVI D'UN ŒDÈME PAPILLAIREVRAI
mais aussi les processus qui les affectent (atrophie,
œdème, prolifération gliale). Aujourd'hui, la diminution dans le temps à l'OCT de l'épaisseur d'un œdème
papillaire n'est pas forcément synonyme d’ "amélioration", car il peut s'agir en réalité d'une atrophie axonale (4).
VII. PRÉDIRE EN PRÉ-OPÉRATOIRE LA
RÉCUPÉRATIONVISUELLE POSSIBLE
APRÈS L'ABLATION D'UNETUMEUR
NEURO-CHIRURGICALE COMPRIMANT
LE NERF OPTIQUE OU LESVOIES
VISUELLESANTÉRIEURES
Il est aujourd'hui admis que les chances de récupération
visuelle après chirurgie d'un macro-adénome hypophysaire sont d'autant plus grandes qu'il n'existe pas de
diminution de l'épaisseur des fibres axonales intrarétiniennes, lors du bilan pré-opératoire (5).
Références
1. Brockhurst RJ, Sandberg MA. Optical coherence tomography findings in occult
macular dystrophy. Am J Ophthalmol 2007;143:516-8.
Le rôle de l’OCT n’est pas encore clairement défini dans
le suivi des œdèmes papillaires (ischémiques, inflammatoires ou encore d’hypertension intra-crânienne),
mais les nouvelles générations d’appareils devraient
permettre d’identifier à l’avenir non seulement les structures en présence (vaisseaux, fibres, tissu glial, etc),
2. Sergott RC, Frohman E, Glanzman R, Al-Sabbagh A. The role of optical coherence
tomography in multiple sclerosis: expert panel consensus. J Neurol Sci 2007;263:3-14.
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4. Skau M, Milea D, Sander B, Wegener M, Jensen R. OCT for optic disc evaluation in idiopathic intracranial hypertension. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2010;249:723-30.
5. Jacob M, Raverot G, Jouanneau E, Borson-Chazot F, Perrin G, Rabilloud M, Tilikete
C, Bernard M,VighettoA. Predicting visual outcome after treatment of pituitary adenomas
with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2009;147:64-70.
APODEP 2012
33
12
Cornée et biométrie
J L. Bourges
Les formules classiques de biométrie ont été proposées
par Sanders, Retzlaff et Kraff (SRK) en 1980 et 1981 (1,2).
Ces formules sont :
- SRK I : Puissance = Cste A – (0.9xKm) – (2.5xLA)
- SRK II : Puissance = Cste B – (0.9xKm) – (2.5xLA),
la constante B tient compte du chirurgien.
S’y sont ajoutés des facteurs correctifs « normaux » avec
les formules Hoffer Q, Holladay 1 et 2 ou Haigis, permettantd’intégrerlapersonnalisationdelaCsteA(régressions,
chirurgien), la réfraction du patient, la position prédictive de l’implant. Toutes ces formules assument que la
Km est fiable, régulière et stable, sur une cornée asphérique prolate avec un indice réfractif (IR) cornéen apexien
(1.3375) identique sur l’aire cornéenne totale.
Il existe donc un risque d'erreur biométrique lié à la Km.
Il est particulièrement marqué après chirurgie réfractive cornéenne ou lorsqu’il existe un astigmatisme
irrégulier (kératocône, kératoplastie lamellaire antérieure ou transfixiante).
I. APRÈS CHIRURGIE RÉFRACTIVE
Il faut préférer la méthode de « l’histoire réfractive »
qui nécessite de connaître la kératométrie antérieure, la
réfraction initiale et la réfraction post-opératoire réfractiveavantcataracte(ousoustrairelavaleurdelamyopisation
d’indice). La réfraction non-contact doit être corrigée
au « vertex » pour rapporter au plan cornéen la réfraction distante.
La méthode de «la lentille de contact » reste possible si
l’on ne connaît pas la kératométrie antérieure et/ou la
réfraction initiale. Il faut cependant évaluer la part de
la myopie d’indice et utiliser une lentille de contact
rigide.
Après LASIK et PKR, les données topographiques spéculaires ne sont pas valides.
34
Après kératotomies radiaires, il faut tenir compte de
l’instabilité nycthémérale de l’IR cornéen.
Enfin, il faut s’assurer d’utiliser des valeurs stables de
kératométrie.
II. SUR UNASTIGMATISME FORTEMENT
IRRÉGULIER (KÉRATOCÔNE, GREFFE
DE CORNÉE)
Le calcul d’implant tient compte de la myopie axile
fréquemmentassociéeens’aidantd’uneEchoB(problème
de fixation) mais sans spécificité particulière, hormis
l’aléa de calcul additionnel. La myopie cornéenne est
surtout le fait des kératocônes centraux car l’ectasie
induit un défocus myopique. Elle est réduite si le kératocône fait l’objet d’un traitement cornéen.
Il faut aussi gérer l’évolutivité de la maladie partant du
principe que la progression augmente l’irrégularité et
qu’une fois l’implantposé, un geste cornéen restepossible
voire peut être nécessaire. Le cross-linking du collagène cornéen change les valeurs kératométriques.
Il n’existe pas de donnée fiable sur la formule qu’il
convient d’utiliser pour la biométrie en présence d’un
kératocône ou d’un astigmatisme irrégulier important (3).
Thebpatiphat prônait l’utilisation de SRK II sur 9
patients (12 yeux) colligeant 3 stades différents de
kératocônes (4).
Il semblerait logique d’utiliser la formule SRK-T en
raison de l’association myopique anatomique fréquente
mais rien ne confirme cela aujourd’hui. L’association
de cette formule avec l’utilisation des kératométries
corrigées Equivalent K Readings (EKR) dans les 4,5
mm centraux semble assez reproductible dans notre
expérience.
APODEP 2012
III. CONCLUSION
Notes
Lorsque la cornée est pathologique, le choix de la kératométrie est déterminant, le choix de la formule l’est
moins. Le choix de l’implant est une occasion réfractive à exploiter mais engendre un aléa dont le patient
doit être conscient.
Références
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3. Bourges J, Rousseau A. Cataract Surgery on irregular astigmatism of Keratoconus.
In: Goggin M, editor. Astigmatism. Rijeka: Intech, 2011.
4. Thebpatiphat N, Hammersmith KM, Rapuano CJ, Ayres BD, Cohen EJ. Cataract
surgery in keratoconus. Eye Contact Lens 2007;33:244-6.
APODEP 2012
35
13
Topographie d’élévation
et aberromètres, usages courants
J L. Bourges
I. LESTOPOGRAPHES D’ÉLÉVATION
Leur but est de reconstituer la cornée en 3D. Ils repèrent la face antérieure cornéenne et la face postérieure
sur toute l’aire cornéenne grâce à l’analyse des contrastes.
Deux méthodes sont utilisées :
- la triangulation de points obtenus sur les images de
fentes lumineuses balayant la cornée pour l’Orbscan®
(OII ; Baush + Lomb),
- le procédé d’imagerie Scheimpflug utilisé par le
Pentacam® (PO ; Oculus), qui permet d’obtenir une
image nette et précise avec suffisamment de profondeur
de champ pour imager un relief tel que la cornée.
La position dans l’espace de chaque face est matérialisée par des points qui sont placés dans une matrice à
trois dimensions. Ainsi, pour un point de la face antérieure correspond un point de la face postérieure. La
pachymétrie est obtenue partant du principe simple que :
face antérieure –face postérieure = épaisseur cornéenne.
La topographie d’élévation renseigne à la fois sur les
courbures de la cornée et la « forme » de la cornée.
1. Les cartes d’élévation
Les principales cartes de base (quad map) fournies par
ces topographes sont :
- la carte sagittale de courbure de la cornée obtenue par
acquisition spéculaire traditionnelle (OII) ou reconstruite avec les données tridimensionnelles (PO),
- les cartes d’élévation antérieure et postérieure.
Elles indiquent la position des points de la surface considérée par rapport à la forme géométrique pure qui
s’emboiteraitlemieuxdanslaformedelacornéeexplorée.
Le choix de cette forme de référence est souvent porté
sur une sphère. Le rayon de cette sphère le mieux adapté
à la cornée explorée est indiqué sur la carte (Best Fit
Sphere). La correspondance de cette sphère est optimisée avec la surface cornéenne explorée en déplaçant
l’axe de cette sphère (mode « float »). L’interprétation
36
d’une carte topographique d’élévation considère donc
que :
• une valeur nulle correspond à un point localisé au
niveau de la forme de référence (couleur verte),
une
• valeur positive correspond à un point localisé en
avant de la forme de référence, donc plus « élevé »
(couleurs chaudes),
• une valeur négative correspond à un point localisé en
arrière de la forme de référence, donc moins « élevé »
(couleurs froides).
2. Autres cartes
Les topographes d’élévations peuvent fournir des cartes
calculées. Ainsi dispose-t-on pour la cornée en tous
points de la pachymétrie et de sa progression centrifuge,
du pouvoir réfractif total réel et des kératométries corrigées (Equivalent K Readings), des aberrations optiques
purement cornéennes et d’outils de comparaison des
examens réalisés dans le temps.
3. Usages courants principaux
La topographie d’élévation est devenue incontournable
en chirurgie réfractive où elle permet le dépistage du
kératocône fruste et sa discrimination avec des cornées
normales fines ou à apex décentré. Elle aide à la vérification de la congruence du cylindre (manifeste/objectif)
dans les procédures « plano » et au suivi du traitement
(centrage, évolution).
En chirurgie de la cataracte, il est parfois utile de corriger
la simple kératométrie antérieure avec une topographie
d’élévation notamment lorsqu’est envisagé la pose d’implant torique ou une intervention derrière une cornée
irrégulière (kératocône, greffe de cornée).
Bien évidemment, ces topographies trouvent un intérêt
tout particulier dans le kératocône pour son diagnostic,
l’établissement de sa stratégie thérapeutique et maintenant la chirurgie réfractive thérapeutique après
cross-linking éventuel.
APODEP 2012
Enfin, elle aide à quantifier l’impact optique d’un ptérygion,d’unekératoplastie,oud’unastigmatismecongénital.
II. LESABERROMÈTRES
1. Les principes
L’acquisition mesure toutes les aberrations optiques
cumulées de l’œil, incluant les aberrations « naturelles »
(pupille, cristallin, aberrations physiologiques). La
qualité de la mesure dépend donc de la clarté des milieux,
du diamètre pupillaire et de l’accommodation.
Les aberromètres analysent le front d’onde lumineuse
sortant de l’œil selon des méthodes variables : principe
de Hartmann-Shack, reflet rétinien par skiascopie dynamique, Ray-tracing, etc….
Schématiquement, le front d’onde traduit la progression frontale des ondes lumineuses qui traversent des
milieux optiquement actifs (avec propriétés réfractives).
Quand la réfraction d’un œil n’est pas homogène partout,
un front d’ondes lumineuses qui entre simultanément
en tout point dans l’œil, ne ressortira pas partout au
même moment : il se produira un retard du front d’onde.
Cela peut être analysé. Les déformations complexes du
front d’onde sont « simplifiées » mathématiquement et
catégorisées en déformations de base (Low Order
Aberrations) ou plus précises (High OrderAberrations).
2. Lexique des aberrations
Les aberrations de bas degré (LOA) désignent les amétropies par élévation, bascule, défocalisation myopique ou
hypermétropique et astigmatismes. Les aberrations de
haut degré (HOA) désignent les amétropies plus fines
et plus complexes, asymétriques, telles que la virgule
(« coma », variation de part et d’autre d’un diamètre),
le trèfle (« trifoil », variation de part et d’autre de trois
hémi-méridiens) à quatre feuilles (« quadrifoil », varia-
tion de part et d’autre de quatre hémi-méridiens), les
aberrations sphériques (variation entre le centre et la
périphérie).
Ces déclinaisons dans l’analyse des aberrations optiques
sont classiquement calculées par des transformations
mathématiques (transformée de Fourier ou catégorisation en polynômes de Zernike).
3. Usages courants principaux
Les aberromètres sont surtout utilisés en chirurgie réfractive pour le (re)traitement réfractif personnalisé. Les
aberrationsmesuréessontcommuniquéesaulaserréfractif
qui peu donc traiter des anomalies plus fines que les
simples amétropies sphéro-cylindriques.
Ces dispositifs permettent aussi l’évaluation qualitativedesrésultatsobtenus.Ilspermettenteneffetd’explorer
la qualité de vision, dans un but diagnostic, d’expertise
ou de recherche clinique. Ils peuvent en effet calculer
et représenter la vision d’une source lumineuse ponctuelle, telle qu’elle est réellement perçue par un patient
dont l’œil présente des aberrations optiques. Cette fonction, qui représente la diffusion optique d’un point, est
appelée Point Spread Function (PSF).
4. Conclusion
La topographie d’élévation est un examen d’exploration anatomique tandis que l’aberrométrie est un examen
d’exploration plutôt fonctionnelle.
Références
1. Gatinel D. Topographie cornéenne. Paris : Elsevier Masson SAS, 2009.
2. Bourges JL, Alfonsi N, Laliberte JF, Chagnon M, Renard G, Legeais JM, Brunette I.
Average 3-dimensional models for the comparison of Orbscan II and Pentacam pachymetry maps in normal corneas. Ophthalmology 2009;116:2064-71.
3. Assouline M. La chirurgie réfractive. In: Saragoussi J, Colin J, Arné J, Montard M,
editors. La chirurgie réfractive. Paris : Masson, 2001:166-81.
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14
Pourquoi faire un OCT de cornée ?
J L. Bourges
I. CLICHÉS POSSIBLES
III. UTILITÉ PRATIQUE EN CORNÉE
L’OCT de segment antérieur explore la cornée en réalisant des coupes optiques sagittales. Cela suppose une
cornée suff isamment translucide pour cela. Les
programmes de coupe explorent aussi le segment antérieur et donc les rapports de la cornée avec l’iris et la
cristalloïde antérieure.
L’OCT de cornée trouve sont utilité :
- Dans le bilan lésionnel des kératopathies et quantifie
de manière plus objective les éventuels facteurs pronostiques (axe, superficie, localisation, profondeur,
implication de la chambre antérieure). Il permet de
détenir un document utile au suivi évolutif.
- Dans le bilan pré-thérapeutique où il met en évidence
les couches impliquées et les couches saines, ce qui
n’est pas toujours facile de faire au biomicroscope.
- Dans le bilan postopératoire pour objectiver le résultat
anatomique. Il permet d’effectuer une comparaison
avant/après et d’explorer les possibles complications.
II. FONCTIONNALITÉS
Il est possible de générer des cartes de pachymétrie en
interposant les coupes sagittales. Le dispositif permet
d’évaluer la position de plans intracornéens, tels que
desinterfacesdedécoupeLASIKparexemple.Lecompas
de mesure peut être positionné de manière calibrée.
Comme pour le segment postérieur, plusieurs versions
sont disponibles. Une version « haute résolution » est
proposée avec l’OCT Spectralis®.
1. Conclusion
L’OCT de cornée est utile pour les bilans lésionnels
(facteur de sévérité), pronostic (score de sévérité, préthérapeutique et le suivi post-opératoire.
Références
Baudouin C, Puech M, Baikoff G.Atlas d’imagerie du segment antérieur de l’œil en OCT.
Clermont-Ferrand : Laboratoires Théa, 2001:166-81.
Hay A, Rocher N, Renard G, Bourges JL. Le kératocône en images OCT haute résolution en domaine spectral. J Fr Ophtalmol 2011;34 (sous presse).
38
APODEP 2012
Notes
APODEP 2012
39
15-16
Périmétrie : les machines.
Comment optimiser son installation ?
Y. Lachkar
I. INTERPRÉTER LE CHAMPVISUEL
BLANC/BLANC,TRUCS ETASTUCES
- La périmétrie cinétique : un stimulus est déplacé d’une
Le glaucome est une neuropathie optique qui retentit
sur le champ visuel. La périmétrie qui doit être réalisée
de façon automatisée revêt une importance capitale dans
cette pathologie tant du point de vue diagnostique que
pour le suivi de cette maladie chronique progressive.
Malgré l’essor des analyseurs de nerf optique et des
fibres visuelles il semble difficile de se passer d’un
relevé du champ visuel tant pour le diagnostic que pour
le suivi d’un glaucome primitif à angle ouvert (GPAO).
Chaque cas doit cependant être analysé individuellement car dans certaines situations la réalisation d’un
champ visuel systématique (tous les 6 mois par exemple)
peut être inutile. On peut citer par exemple un patient
hypertone bien équilibré par un traitement médical simple
avec un champ visuel de départ normal où l’on va privilégier le suivi sur l’analyse du disque optique par rapport
à celui du champ visuel en périmétrie automatisé
blanc/blanc.
Par contre en cas de neuropathie avancée le suivi du
champ visuel sera à privilégier par rapport à l’analyse
comparative du disque optique.
L’autre difficulté est qu’il existe de nombreux appareils
de champ visuel et différents programmes à adapter en
fonction de la situation clinique de chaque patient. Il
n’existe donc pas d’ « équation miracle » applicable à
tous les patients pour le diagnostic et le suivi, ce d’autant que nous n’abordons ici que le GPAO.
1. Quel champ visuel ?
Le champ de vision est défini par la zone qui est perçue
par les deux yeux ouverts. En pratique clinique, chaque
œil est testé indépendamment.
Les deux principales méthodes pour tester le champ
visuel sont :
40
zone non vue du champ visuel vers une zone vue le long
d’un méridien. Ce procédé est répété avec le même
stimulus le long des autres méridiens généralement
espacés de 15°. La luminance et la taille du test sont
changées afin de tester des aires de sensibilité lumineuse différentes
- La périmétrie statique : la taille et la localisation du
test restent constantes. La sensibilité rétinienne ou du
seuil, à chaque localisation spécifique, est déterminée
en faisant varier l’intensité du spot. La forme de l’îlot
de vision est définie en répétant les mesures seuil à différentes localisations du champ de la vision
Les tests réalisés avec les programmes de « dépistage »
ne permettent pas de suivre un GPAO.
Les tests de référence pour le glaucome sont les tests
statiques en programme « seuil ». On utilise généralement une taille de spot III (0.43 degré). Le temps de
présentation du test est fixe : assez long pour une sommation temporelle maximale et trop bref pour permettre
une saccade de contrôle (Octopus 100 ms, Humphrey
200ms).
- Périmètre Humphrey, programme 24-2 ou 30-2 ou
Octopus 32 : mesure la sensibilité rétinienne de 54 à 76
points dans respectivement les 24 ou 30 degrés centraux.
Les points sont testés suivants 3 degrés au dessus et en
dessous du méridien horizontal et vertical afin de faciliter la détection de la “ marche nasale”.
- Octopus Programme G1 : mesure la sensibilité rétinienne de 73 points ; 59 points dans les 26 degrés centraux
(phase 1 et 2) pour le seuil complet et 14 points en périphérie entre les 30 et 60 degrés testés à des niveaux
supra-luminaires
SITA pour Humphrey- TOP pour Octopus sont des
programmes plus récents, rapides, qui permettent de
diminuerletempsd’examen.Ondistinguelesprogrammes
APODEP 2012
SITA Standard et SITA Fast pour Humphrey et le
programmeTop pour Octopus. Ces programmes rapides
sont satisfaisants pour le diagnostic et le suivi du glaucome bien que le programme SITA Fast semble moins
fiable.
Dans les glaucomes avancés les programmes en taille
V (Humphrey) et LVC (Octopus) seront à utiliser en
complément des programmes maculaires : 10-2 pour
Humphrey et dM pour Octopus.
Compte tenu de la stratégie de détermination du seuil
différente selon chaque programme il est capital pour
le suivi d’un glaucome de poursuivre le suivi avec le
même type d’appareil (généralement Octopus ou
Humphrey) et de garder la même stratégie d’analyse
sous peine de voir de « fausses aggravations » ou de
« fausses améliorations » survenir.
2. La réalisation pratique
Elle doit être réalisée par un médecin ou une orthoptiste. L’explication de la réalisation de l’examen est
capitale. Afin d’optimiser l’installation il est possible
de pouvoir réaliser ces examens grâce à un pilotage
informatique qui permet de vérifier plusieurs examens
réalisés en même temps en vérifiant la fixation de chaque
patient. Il faut en effet que l’examen soit effectué sous
contrôle permanent de quelqu’un de formé afin si besoin
d’encourager le patient verbalement sans déranger ou
arrêter la machine et reprendre l’examen si cela est nécessaire.
La réfraction de près doit être corrigée. Les astigmatismes de plus de 1 dioptrie doivent également être
corrigés avec des verres non diaphragmés pour éviter
les effets de bords. En cas de réfraction sphérique supérieure à 6 dioptries une correction par lentilles doit être
privilégiée.
La taille de la pupille doit être au minimum de 3 mm.
Le patient doit être correctement installé en vérifiant la
position du dos, la mentonnière. Ainsi si le patient est
positionné la tête inclinée vers le bas, un faux scotome
supérieur peut apparaître.
Les messages donnés au patient doivent être clairs en
lui expliquant :
- De fixer la lumière droit devant,
- Puis que des points blancs vont arriver n’importe où
sur la coupole et qu’il faudra appuyer sur le bouton à
chaque fois qu’il en perçoit un,
- Que ceux-ci peuvent être plus ou moins pâles,
- Qu’il est normal de ne pas voir tous les points,
- Qu’il y aura des bruits qui ne correspondent à aucun
stimulus,
- Qu’il faut bien fixer au centre sans « aller chercher
les points »,
- Qu’il faut bien battre les paupières pendant l’examen
au mieux juste après avoir appuyé sur le bouton.
Si le patient à tendance à appuyer trop souvent, il faut
lui expliquer d’être sûr d’en avoir vu un et le rassurer en
lui précisant que s’il manque un point, l’appareil renverra
un signal au même endroit pour être sûr qu’il ne l’a pas
vu.
Toutes ces explications sont décisives pour la réalisation optimale d’un champ visuel automatisé car il ne
faut pas perdre de vue que les conditions de réalisation
influencent le résultat et donc en partie des décisions
diagnostiques ou des modifications thérapeutiques
parfois importantes.
3. Interpréter le champ visuel blanc / blanc : trucs
et astuces
L’interprétation du champ visuel automatisé est parfois
difficile et nécessite un examen systématique des différentes données. Les paramètres à vérifiersontles suivants.
- Nom – prénom du patient.
- Date de naissance. Elément important car le MD
dépend de l’âge du patient en raison d’une perte de
sensibilité du champ visuel avec l’âge.
- La taille de la pupille. Une petite pupille peut induire
une baisse généralisée des seuils.
- La réfraction. En cas d’hypermétropie si le verre
correcteur est mal placé un « effet de bord » peut apparaître.
- Les critères de fiabilité. On peut classiquement tolérer
33 % de faux positifs, 33 % de faux négatifs et 20 %
de perte de fixation. On regardera également le seuil
fovéal. Si celui-ci est très bas alors que l’acuité visuelle
est à 10/10 on suspectera un problème de fiabilité.
Ceci peut être également le cas si après un examen
rapide des chiffres il y a trop de points au-dessus du
seuil fovéal. Ainsi un champ trop clair avec des
« scotomes blancs » ou des seuils périphériques à 30
dB sont les meilleurs signes d’une « gâchette facile».
Il est ainsi nécessaire de mesurer le seuil fovéal.
- Le contrôle de la fixation. Les barres verticales vers
le haut traduisent une déviation (supérieure à 10 degrés
car la barre est complète) et un ptosis quand la barre
part vers le bas.
- La durée du test. Classiquement 5 minutes en Sita
standard 24-2 , 8-10 minutes en seuil complet. Un
examen trop long est rarement fiable.
- Echelle de gris. Elle n’est à regarder que rapidement
car elle n’est pas fiable et n’a qu’une valeur indicative bien que les patients n’ont tendance à regarder
que cette représentation. Il faut se concentrer sur les
chiffres.
- La cartographie des sensibilités.
- Les cartes de déviation : la déviation totale et individuelle en sachant que cette dernière est plus importante
pour diagnostiquer l’extension des déficits focaux.
Un abaissement significatif du MD provoqué par un
APODEP 2012
41
-
glaucome s’accompagne presque toujours d’un déficit
localisé détectable. C’est un outil indispensable du
suivi. Le PSD mesure la rugosité du champ visuel. Il
est surtout utile en début d’évolution mais sa sensibilité aux artéfacts diminue son intérêt pour le suivi.
Le Glaucoma Hemifield Test (GHT). Cinq groupes
de points (clusters) sont individualisés. Ces clusters
sont « scorés » à partir des diagrammes de déviation
individuelle exprimés de façon statistique. Chaque
cluster est alors comparé à son image en miroir par
rapport à l’axe horizontal (correspondant à des faisceaux de fibres symétriques par rapport au raphé
médian et donc ayant une probabilité faible d’être
altérés simultanément).
4. Quels critères diagnostiques pour un déficit
glaucomateux ?
(en l’absence de pathologie neurologique ou rétinienne
pouvant affecter le champ visuel)
Le déficit du champ visuel est considéré comme significatif lorsque :
- le Glaucoma Hemifield Test est anormal, confirmé à
deux champs visuels consécutifs ou,
- 3 points déficitaires avec un p< 5% dont au moins un
avec un p < à 1% dans des localisations typiques de
glaucome à deux champs visuels consécutifs, non
contigus avec la tache aveugle,
- CPSD < 5% si le champ visuel est normal confirmé
sur deux tests consécutifs.
5. Comment classer les déficits ?
Il existe de nombreuses méthodes pour classer les déficits du champ visuel dans le glaucome.
- Score basé sur l’étendue des déficits et la proximité
des déficits par rapport au point de fixation. Hodapp
a proposé une classification en 3 stades considérant
la valeur du MD, le nombre de points déficitaires et
la présence de déficit à l’intérieur des 5° centraux. Ce
type de classification nécessite une analyse précise
du champ visuel qui peut prendre du temps.
• Déficit précoce
° MD < - 6 dB
° moins de 19 points avec p < 5% et moins de 10
points testés avec p < 1%
pas
° de déficit supérieur à 15 dB dans les 5 degrés
centraux
• Déficit modéré
° MD < - 12 dB
° moins de 38 points déficitaires avec p < 5% et
moins de 20 points testés avec p < 1%
pas
° de déficit absolu (O dB) dans les 5 degrés
centraux
° pas plus d’un hémichamp ayant dans les 5 degrés
centraux des points déficitaires supérieurs à 15dB
42
• Déficit avancé
° MD < - 12 dB
° plus de 37 points déficitaires avec p < 5% et/ou
plus de 20 points avec p< 1%
° présence de déficit absolu (0 dB) dans les 5 degrés
centraux
présence
de points dans les 5 degrés centraux avec
°
des déficits supérieurs à 15 dB dans les deux hémichamps
- Classification basée sur le nombre et la profondeur
des déficits
L’AGIS(AdvancedGlaucomaInterventionStudy)propose
une classification où les déficits du champ visuel sont
basés sur le nombre et la profondeur de déficits adjacents dans les hémichamps supérieur et inférieur ainsi
que dans l’aire nasale calculée sur la déviation totale en
analyse Statpac 2. Un score allant de 0 (pas de déficit)
à 20 (tous les points testés sont déficitaires) est alors
établi. Ce système est précis mais il est peut être trop
élaboré pour une utilisation routinière. Il existe d’autres classifications basées sur les valeurs numériques
-
Il faut également souligner que les indices de périmétrieproposésparFlammersurlespérimètresOctopus
sont disponibles sur d’autres périmètres (Humphrey).
Les indices les plus intéressants sont la sensibilité
moyenne (MS), ladéviation moyenne(MD), lavariance
(LV), les déviations individuelles (PSD = pattern standard deviation), la fluctuation à court terme (SF=
short-term fluctuation), la variance corrigée (CLV et
CPSD = corrected pattern standard deviation).
Différents indices peuvent être utilisés pour classer
les déficits glaucomateux. Il faut cependant noter que
la CLV est élevée dans les stades débutants de glaucome et que le degré d’élévation de la CLV ne varie
pas lorsque le déficitdu champ visuelaugmente comme
l’indique le MD. Un système classant les déficits glaucomateux a été proposé utilisant le CLV et le MD avec
un index combinant les deux. Le CLV s’est montré
plus sensible dans les stades de glaucomes débutants.
Le MD s'est montré plus sensible pour la progression
du champ visuel mais pas très intéressant pour les
déficits précoces. Il peut être avantageux de combiner
ces deux indices du champ visuel afin d’avoir une
meilleure approche du déficit du champ visuel en cas
de glaucome.
- Stade basé sur les “ pistons ” Statpac
Shin a développé un système pour la classification des
champs visuels glaucomateux basé sur les valeurs numériques moyennes. Les champs visuels sont représentés
sur des pistons sur les périmètres Humphrey et sont
classés suivant le minimum, la limite inférieure et la
moyenne. Les déficits du champ visuel peuvent être
classés en 5 stades majeurs et 5 mineurs. Cette méthode
APODEP 2012
objective permet de classer l’étendue du champ visuel
mais n’indique pas son type.
Cette classification se rapproche de celle de Bebie qui
reclasse les points du meilleur au moins bon.
Notes
L’interprétation des champs visuels automatisés dans
le glaucome est complexe et a fait l’objet de nombreux
ouvrages. Elle nécessite une bonne connaissance des
différents programmes et paramètres proposés. Le champ
visuel reste cependant un examen complémentaire qui
ne permet pas a lui seul d’établir un diagnostic de glaucome chronique à angle ouvert et l’interprétation doit
toujours être réalisée en fonction du contexte clinique
et notamment de la concordance des déficits retrouvés
avec l’analyse clinique du nerf optique.
6. Messages
- Le champ visuel doit être réalisé en périmétrie automatisée en programme « seuil » (éviter le programme
« dépistage »).
- L’examen doit être réalisé sous contrôle permanent
par un professionnel avec des instructions claires et
précises.
- Une check- list de paramètres à vérifier doit être
réalisée avant d’interpréter le résultat du champ visuel.
- Le type de champ visuel et la stratégie doivent être
choisis en fonction de chaque cas.
- Le suivi doit être réalisé avec le même type d’appareil (Humphrey ou Octopus) avec la même stratégie à
chaque examen si l’on veut analyser une progression.
- Les résultats doivent être confrontés avec l’examen
clinique ; interrogatoire, PIO, pachymétrie, gonioscopie,
analyse du nerf optique etc. …
Références
Bebie H, Flammer J, Bebie Th. The cumulative defect curve: separation of local and
diffuse components of visual field damage. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 1989 ;
227 :9-12.
European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. Dogma Eds
2009.
Flammer J.The concept of visual field indices. Graefe’sArch Clin Exp Ophthalmol 1986;
224:389-92.
Heijl A, Bengtsson B. The effect of perimetric experience in patients with glaucoma.
Arch Ophthalmol 1996; 114:19-22.
Hodapp E, Parrish IIRK, Anderson DR. Clinical decision in glaucoma. St Louis: CV
Mosby Comp, 1993; 52-61.
ShinYS, Suzumura H, Furuno H et al Classification of glaucomatous visual field defect
using teh Huphrey field analyser box-plots. In Mills RP, Hedds A (eds) Perimetry Update
Kugler 1991 ;235-43
The Advanced Glaucoma Intervention Study Investigators: Advanced Glaucoma
Intervention Study. Visual field test scoring and reliability. Ophthalmology 1994;
101:1445-55.
APODEP 2012
43
17
Les champs visuels bleu/jaune
et à doublage de fréquence
A. Bron
3. Les cellules de la voie parvocellulaire
I. POURQUOI
La périmétrie statique automatisée assistée par ordinateur blanc/blanc est l’examen standard pour l’exploration
de la neuropathie glaucomateuse aujourd’hui. Cette
technique réunit beaucoup de qualité mais son point
faible est sa faible sensibilité. En effet il a été démontré
qu’il faut au moins 30% de perte des cellules ganglionnaires en périphérie et jusqu’à 50% au centre pour
commencer à voir apparaître un scotome au champ visuel
blanc/blanc.
Dès lors les spécialistes du champ visuel ont essayé de
bâtir des stratégies plus sensibles, c’est-à-dire capables
de détecter les altérations glaucomateuses plus précocement que le champ visuel blanc/blanc. L’on va dès lors
gagner en sensibilité (identification théoriquement plus
précoce des déficits du champ visuel), mais l’on va créer
des faux positifs dus à la faible spécificité, sources de
faux diagnostics, de temps passé et d’angoisse générée
pour les patients. Ces techniques reposent sur des bases
anatomiques et physiologiques encore discutées
aujourd’hui.
4. Les cellules de la voie magnocellulaire
Elles se projettent dans la partie ventrale du corps
genouillé latéral (couches 1 à 2) et elles codent pour la
perception des mouvements, la vision binoculaire et une
résolutionspatialebasseavecunesensibilitéauxcontrastes
élevée. Elles sont peu nombreuses (10% environ) et
comportent plusieurs sous-populations. Les cellules et
les champs récepteurs sont plus grands et elles sont
explorées par plusieurs types de périmètries FDT, Matrix
(Carl Zeiss Meditec® et HEP (Heidelberg®).
II. COMMENT
1. Rappels
1. La périmétrie bleu/jaune
Les cellules ganglionnaires au nombre de un million
environ possèdent des différences fonctionnelles et
structurelles.Ainsi l’on distingue classiquement la voie
parvocellulaire, la voie magnocellulaire et la voie koniocellulaire.
Elle utilise un stimulus violet sur un fond jaune, le but
étant de stimuler électivement les cônes bleus (stimulus
violet) en éteignant les autres populations de cônes (fond
jaune). Le stimulus est à 440 nm, d’une durée de 200ms
et d’une taille V de Goldmann. Les tests 30-2, 24-2 et
10-2 sont disponibles et une version SITA est disponible. La variabilité est plus grande et les déficits plus
étendus qu’avec la périmétrie blanc/blanc.
2. Les cellules de la voie koniocellulaire
Elles se projettent dans la partie ventrale du corps
genouillé latéral et elles codent pour le canal bleu/jaune ;
leur faible nombre et leur destruction précoce dans les
glaucomes en font une cible idéale pour dépister les altérations fonctionnelles précoces des glaucomes. La
périmétrie bleu/jaune (SWAP enAnglais) explore cette
voie plus spécifiquement.
44
Elles se projettent dans la partie dorsale du corps genouillé
latéral (couches 3 à 6) et elles codent pour la perception
des couleurs, la vision fine, la reconnaissance des formes
et une sensibilité aux contrastes basse avec une résolution spatiale élevée. Les cellules et les champs récepteurs
sont plus petits et elles sont explorées par le champ visuel
blanc/blanc. Elles sont de loin les plus nombreuses et
particulièrement dans la rétine centrale.
Les cinq trucs du bleu/jaune
- Ne remplace pas le blanc/blanc
- Plus difficile à réaliser que le champ visuel blanc/blanc
- Très influencé par l’opalescence cristallinienne ; en
pratique après 50 à 60 ans peu d’intérêt
APODEP 2012
-
Principale indication : l’hypertonie du sujet jeune
pour dépister un glaucome prépérimétrique
Autre indication : papille et fibres optiques suspectes,
blanc/blanc normal (dissociation structure fonction).
4. La périmétrie à illusion en forme de cercle (FDF)
Tout nouveau sur le marché, ce dispositif compact permet
en plus de l’exploration classique blanc/blanc une exploration de la voie magnocellulaire. Il est aussi possible
de superposer les champs visuels à la structure (HRT).
2. La périmétrie à fréquence doublée (FDT)
Elle explore une sous-population de la voie magnocellulaire, les cellules My (environ 15 à 20% des cellules
de cette voie). Ces cellules ganglionnaires seraient
touchées plus précocement, mais cela reste discuté. Le
FDT a été la première machine commercialisée de ce
type et plus récemment le Matrix.
Le principe décrit par Kelly en 1966 repose sur la perception double de barres blanches et noires lorsqu’elles sont
présentées à une fréquence spatiale basse et une fréquence
temporelle élevée. Pour le FDT 16 champs de 10 degrés
de côté sont explorés avec un champ visuel central de 5
degrés.
Un programme de dépistage très rapide (moins d'une
minute) et un programme de seuil sont disponibles (deux
à trois minutes). La sensibilité atteint 90% avec une
spécificité fixée à 95% ; elle est un peu moins bonne
pour les glaucomes très débutants.
Les cinq trucs du FDT
- Ne remplace pas le blanc/blanc
- Beaucoup plus facile que le champ visuel blanc/blanc ;
50 secondes en mode dépistage et 3 minutes en mode
seuil (très apprécié des enfants !), et on utilise ses
propres lunettes ! De plus, pas très cher à l’achat
- Peu influencé par l’opalescence cristallinienne ; en
pratique intérêt chez le sujet d’âge mûr
- Principale indication : l’hypertonie du sujet après 50
ans pour dépister un glaucome prépérimétrique et
glaucome équivoque.
3. La périmétrie à fréquence doublée (Matrix)
Cette machine mise sur le marché plus récemment est
basée sur le même principe que le FDT avec des améliorations sensibles.
- Contrôle de la fixation par écran vidéo
- Programmes plus nombreux
- Points explorés plus nombreux similaires à la périmétrie blanc blanc
- Devrait permettre de documenter la progression de
façon plus fiable.
III. QUAND
Ces examens ne sont pas à demander en routine. Ils sont
utiles pour dépister un déficit campimétrique avant l’atteinte du champ visuel blanc/blanc (glaucome
prépérimétrique).
1. Principales indications
-
Chez les patients à risque de développer un glaucome
Chez les patients hypertones oculaires
En dépistage de masse pour le FDT.
2. Autres indications
-
Chez les enfants un FDT est plus facile à réaliser qu’un
champ visuel blanc/blanc
Dans les pathologies non glaucomateuses où l’atteinte
de la voie magnocellulaire est suspectée (dyslexie par
exemple).
3. Mauvaises indications
-
Un champ visuel bleu/jaune sera fortement influencé
par une cataracte même débutante ou une myopie
moyenne.
Références
Delgado MF, Nguyen NT, Cox TA et al. Automated perimetry: a report by the American
Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2002;109:2362-74.
Kerrigan-Baumrind LA, Quigley HA, Pease ME, Kerrigan DF, Mitchell RS. Number of
ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the same
persons. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000 ; 41 : 741-8.
Landers JA, Goldberg I, Graham SL. Detection of early visual field loss in glaucoma
using frequency-doubling perimetry and short-wavelength automated perimetry. Arch
Ophthalmol 2003;121:1705-10.
Leeprechanon N, GiangiacomoA, Fontana H, Hoffman D, Caprioli J. Frequency doubling
perimetry : comparison with standard automated perimetry to detect glaucoma. Am J
Ophthalmol 2007;143:263-271.
Medeiros FA, Sample PA,Weinreb RN. Frequency doubling technology perimetry abnormalities as predictors of glaucomatous visual field loss.Am J Ophthalmol 2004;137:863-71.
Quinn LM, Gardiner SK, Wheeler DT, Newkirk M, Johnson CA. Frequency doubling
technology perimetry in normal children. Am J Ophthalmol 2006;142:983-9.
Van der Schoot J, Reus NJ, Colen TP, Lemij HG. The ability of short-wavelength automated perimetry to predict conversion to glaucoma. Ophthalmology 2010;117:30-4.
APODEP 2012
45
18
Stratégie de surveillance des champs
visuels, les logiciels de progression
A. Bron
La progression du champ visuel peut être définie comme
une dégradation de la sensibilité rétinienne qui est reproductible, qui s’affranchit de la variabilité de l’examen
et qui reflète la dégradation vraie rattachée à la maladie
glaucomateuse.
I. POURQUOI
Le glaucome est la maladie du changement. Il est possible
aujourd’hui d’évaluer relativement facilement les altérations liées au glaucome à un instant donné. La structure
est analysée par l’étude de la papille et des fibres optiques
et la fonction est principalement étudiée par le champ
visuel. Mais apprécier l’évolution du glaucome dans le
temps est bien plus délicat (1).
Ce suivi permet d'évaluer l'efficacité du traitement et
de l’intensifier s'il est jugé insuffisant, c’est donc dire
l’importance de documenter correctement et de la façon
la plus fiable possible la progression pour éviter au
patient une escalade thérapeutique avec des conséquences parfois lourdes.
Le champ visuel n’est donc qu’une partie des paramètresquipermettentdesuivreunglaucome,soninterprétation
ne peut pas être séparée de l’analyse de la papille et des
fibres visuelles. Mais la dissociation entre la structure
et la fonction sont bien documentées, l’étude de la
progression de l’une ou de l’autre ne mesure pas les
mêmes paramètres (3), il est donc utile et nécessaire de
les confronter.
1. Pourquoi la progression est-elle si difficile à
mettre en évidence ?
a. La variabilité
De nombreux facteurs influent sur le résultat du champ
visuel. Il ne faut pas oublier que le champ visuel est un
examen psychométrique qui fait appel au patient luimême, à son temps de réponse. Ces phénomènes sont
complexes et comprennent l'effet de fatigue, l'effet d'ap-
46
prentissage, avec des paramètres organiques comme la
taille de la pupille, la réfraction utilisée et le degré d'opalescence du cristallin (5). Cette fluctuation intervient au
cours du même examen : c'est ce qu'on appelle la fluctuation à court terme. Entre plusieurs examens, elle est
également variable et correspond aux fluctuations à long
terme. C'est donc dire si un résultat pris seul et non
confirmé peut conduire à de fausses interprétations (6).
Par exemple, dans l'OHTS, plus de 85 % des changements du champ visuel n'ont pas été confirmés dans les
champs visuels suivants (7).
En pratique, il faut disposer de plusieurs champs visuels
pour affirmer un changement réellement en rapport avec
la maladie glaucomateuse (8).
b. La topographie
La variabilité augmente avec l'excentricité des points
testés.
c. Le stade de la maladie
Plus la maladie est avancée, plus la variabilité est importante (9). Il a été bien montré par exemple que le nombre
de faux négatifs était augmenté dans les stades avancés
des glaucomes au niveau des zones scotomateuses.
II. COMMENT
L’usage a consacré le terme de progression qui emprunté
à l’Anglais signifie en fait une dégradation. Observer
la progression d’un patient donné pour un glaucome
donné passe donc par deux étapes :
- Documenter la progression
- Déterminer le taux de progression, c’est-à-dire la rapidité à laquelle le champ visuel se dégrade (2)
Il n'y a pas de méthode établie et si la périmétrie automatique est actuellement considérée comme un standard,
il n'en va pas de même des méthodes utilisées pour la
progression du champ visuel. Il y a plusieurs méthodes
APODEP 2012
très différentes, ce qui indique qu'aucune n'est réellement satisfaisante en pratique, et il est utile d’en utiliser
plusieurs à la fois.
1. Le jugement clinique
Il s'agit d'une observation éminemment subjective de
comparaison des champs visuels. Elle a l'avantage d'être
rapide, non coûteuse, et peut s'adapter aux différents
appareils sur le marché. Par contre, sa subjectivité en
fait son principal défaut. En effet, le jugement est établi
sur différents paramètres du champ visuel comme les
indices ou bien les échelles de gris qui sont très trompeuses. C’est vraisemblablement la plus utilisée en
pratique, mais c’est également la moins fiable.
2. Les scores
Toutes les grandes études cliniques publiées ces dernières
années ont utilisé leur propre système de classification.
Il est très différent d'une étude à l'autre et pas forcément
superposable (9).
Ils ne sont pas utilisés en clinique courante.
3. Les analyses de tendance (trend analysis)
Les analyses de tendance utilisent les différents indices
fournis par le champ visuel et les comparent dans le
temps aux champs visuels initiaux. Il s’agit d’une régression linéaire qui est fournie dans la plupart des logiciels
accompagnant les périmètres sur le marché. La perte
moyenne de la sensibilité rétinienne (moyenne de tous
les points testés le plus souvent appelée MD pour mean
defect) est la plus utilisée. Une variante plus récente est
l’utilisation du VFI (Visual Field Index) qui est en gros
similaire au MD, mais s’exprime en pourcentage résiduel de la sensibilité rétinienne (12).
- Avantages :
• Elle prend en compte toute l’information des champs
visuels réalisés pendant le suivi
Sa
• compréhension est simple et intuitive
• Bonne spécificité
- Inconvénients :
• Sensible à la cataracte
• La progression n’est pas toujours linéaire ; ainsi la
régression linéaire correspondrait à 75 % des évolutions de patients glaucomateux (13)
• Elle nécessite au moins 6 à 8 champs visuels ce qui
ne permet pas de traquer une progression précocement
• Sensibilité moyenne
Une méthode plus fine est la régression linéaire effectuée sur chacun des points et non plus sur le MD (point
wise linear regression analysis (14)). Ce type d'examen
est disponible dans le programme Progressor (15) ou dans
le programme Peridata.
4. Les analyses d'événements (event analysis)
Elles sont basées sur un modèle statistique où un changement dans le champ visuel est significatif s'il intervient
dans les classiques 5 %. En bref, un champ visuel donné
est comparé par rapport aux deux champs visuels initiaux.
Chaque point est comparé par rapport à un groupe de
glaucomes qui ne progressent pas. Si la différence se
situe au delà de la variabilité inter test (sorte de bruit de
fond), alors cette différence est statistiquement significative. Ce programme est disponible sur le programme
Deltade l'Octopus ou surleGlaucomaChange Probability
(GCP) qui est disponible dans Statpac2 pour la machine
Humphrey. Plus récemment chacun des deux constructeurs a livré une suite plus sophistiquée, GPA pour Carl
Zeiss Meditec ® (http://www.meditec.zeiss.com/) et
PeriTrend et Eye Suite pour Octopus Haag-Streit ®
(http://www.haag-streit.com/).
- Avantages :
• L'avantage théorique de cette méthode est qu'elle
nécessite moins de champs visuels, deux à trois pour
confirmer le changement
Elle
détecterait une progression plus rapidement
•
• Bonne sensibilité.
- Inconvénients :
• Elle fait appel à des notions statistiques par forcément intuitives !
• Le comparateur essentiel est le champ visuel initial.
Or il n’est pas toujours fiable à cause de l’effet d’apprentissage. Généralement on en utilise plutôt deux
pour augmenter cette fiabilité
• Spécificité moyenne
5. Quelques conseils pour évaluer la progression
sur les champs visuels
-
-
APODEP 2012
Bien posséder ses fondamentaux de lecture et d’interprétation d’un champ visuel quel que soit le
constructeur (16).
Réduire la variabilité en augmentant la fiabilité des
examens par des méthodes simples comme la mise en
confiance du patient, les bonnes explications données
et la présence permanente d'une personne qualifiée
pendant l'examen.
Faire plus de champs visuels pour un nouveau patient
afin d’avoir une bonne base de comparaison pour
l’avenir et afin de traquer une progression plus fine (8).
Préférerdesstratégiespluscourtescommeleprogramme
SITA, car la durée d'examen moins longue permet une
meilleure fiabilité des données (17).
Bien lire les notices des constructeurs, aller sur leur
site où l’on trouve des explications très bien faites et
pratiques.
47
-
Enfin, il faut comparer les données du champ visuel
aux données de la papille et de l'histoire clinique. On
traite un patient et non pas un champ visuel !
IV. QUAND
-
Chaque fois que l’on veut évaluer la stabilité ou la
progression d’un patient suivi pour un glaucome
Chaque fois que l’on veut évaluer la stabilité ou la
conversion d’un hypertone oculaire vers un glaucome
Ne s’applique pas aux neuropathies optiques non glaucomateuses.
Références
1. Chang RT, Budenz DL. Diagnosing glaucoma progression. Int Ophthalmol Clin
2008;48:13-28.
2. Caprioli J. The importance of rates in glaucoma. Am J Ophthalmol 2008;145:191-2.
3. Hood DC, Kardon RH.A framework for comparing structural and functional measures
of glaucomatous damage. Prog Retin Eye Res 2007;26:688-710.
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loss in glaucoma. Ophthalmology 1997;104:1017-25.
5. Spry PG, Johnson CA. Identification of progressive glaucomatous visual field loss.
Surv Ophthalmol 2002;47:158-73.
6. Lee AC, Sample PA, Blumenthal EZ, Berry C, Zangwill L, Weinreb RN. Infrequent
confirmation of visual field progression. Ophthalmology 2002;109:1059-65.
7. Keltner JL, Johnson CA, Quigg JM, Cello KE, Kass MA, Gordon MO. Confirmation
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Hypertension Treatment Study Group. Arch Ophthalmol 2000;118:1187-94.
8. Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goni FJ, et al. Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. Br J Ophthalmol 2008;92:569-73.
9. Giangiacomo A, Garway-Heath D, Caprioli J. Diagnosing glaucoma progression:
current practice and promising technologies. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:153-62.
10. Katz J. Scoring systems for measuring progression of visual field loss in clinical
trials of glaucoma treatment. Ophthalmology 1999;106:391-5.
11. Anderson DR, Chauhan B, Johnson C, Katz J, Patella VM, Drance SM. Criteria for
progression of glaucoma in clinical management and in outcome studies.Am J Ophthalmol
2000;130:827-9.
12. Bengtsson B, Heijl A. A Visual Field Index for Calculation of Glaucoma Rate of
Progression. Am J Ophthalmol 2007.
13. Kwon YH, Kim CS, Zimmerman MB, Alward WL, Hayreh SS. Rate of visual field
loss and long-term visual outcome in primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol
2001;132:47-56.
14. Gardiner SK, Crabb DP. Examination of different pointwise linear regression methods
for determining visual field progression. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:1400-7.
15. Fitzke FW, Hitchings RA, Poinoosawmy D, McNaught AI, Crabb DP. Analysis of
visual field progression in glaucoma. Br J Ophthalmol 1996;80:40-8.
16. Nordmann J. Périmétrie automatique. Edit Chauvin Bausch & Lomb, Montpellier.
2001;150 p.
17. Tan JC, Franks WA, Hitchings RA. Interpreting glaucoma progression by white-onwhite perimetry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240:585-92.
48
APODEP 2012
Notes
Notes
APODEP 2012
49
19
Champ visuel en neuro-ophtalmologie :
Goldmann ou Humphrey ?
D. Miléa
L'étude des champs visuels en neuro-ophtalmologie a
pour but de localiser une lésion sur la voie optique : préchiasmatique, chiasmatique ou rétro-chiasmatique. Un
deuxième but est de surveiller une lésion connue, en
évaluantl'aggravation d'undéficitcampimétrique, parfois
plus sensible qu'une neuro-imagerie inadéquate.
Le vieux débat : périmétrie cinétique (par ex Humphrey)
vs périmétrie statique (par ex Goldmann) est aujourd'hui
probablement désuet, pour plusieurs raisons :
- le choix de la stratégie dépend de l'état de coopération du patient,
- la stratégie choisie dépend également de la disponibilité des appareils,
- il existe des nouveaux dispositifs qui permettent le
couplage des deux techniques.
I. CIRCONSTANCES QUI FONT
FAVORISER LA RÉALISATION
D'UN CHAMP VISUEL DE GOLDMANN
-
Nécessité absolue d'explorer la périphérie du champ
visuel (recherche d'un scotome de Traquair, par
exemple),
Nécessité de réaliser un examen rapide, si patient peu
coopérant.
Globalement, la périmétrie automatisée tend à remplacer
la périmétrie cinétique et certaines études affirment
même sa supériorité en neuro-ophtalmologie (1).
III. LESAVANTAGES DE LA PÉRIMÉTRIE
STATIQUE SONT LES SUIVANTS
-
Caractère standardisé de l’exploration, indépendant
de l'opérateur,
- existence des indices "fiabilité",
- quantification précise des déficits,
- possibilité de réaliser des études quantitatives,
- étude fine du champ visuel central, qui est le plus
souvent affecté lors d'une neuropathie optique,
- moyen fiable de surveillance des altérations campimétriques rencontrées dans les hypertensions
intracrâniennes (idiopathiques ou non).
De nouvelles techniques, comme la périmétrie pupillaire ou la périmétrie bleu/jaune pourront avoir un nouvel
essor en neuro-ophtalmologie, pendant les années à
venir (2,3).
Références
II. INCONVÉNIENTS DU CHAMPVISUEL
DE GOLDMANN
-
50
Exploration très opérateur-dépendante,
Exploration non reproductible,
Exploration imparfaite du champ visuel central.
1. Szatmary G, BiousseV, Newman NJ. Can Swedish interactive thresholding algorithm
fast perimetry be used as an alternative to goldmann perimetry in neuro-ophthalmic practice? Arch Ophthalmol 2002;120:1162-73.
2. Corallo G, Cicinelli S, Papadia M, Bandini F, Uccelli A, Calabria G. Conventional
perimetry, short-wavelength automated perimetry, frequency-doubling technology, and
visual evoked potentials in the assessment of patients with multiple sclerosis. Eur J
Ophthalmol 2005;15:730-8.
3. Hong S, Narkiewicz J, Kardon RH. Comparison of pupil perimetry and visual perimetry in normal eyes: decibel sensitivity and variability. Invest Ophthalmol Vis Sci
2001;42:957-65.
APODEP 2012
Notes
APODEP 2012
51
20
Quand l'électrophysiologie nous aide
D. Miléa
Les explorations électrophysiologiques visuelles (potentiels évoqués visuels, électrorétinogramme global,
multifocal, électro-oculogramme), sont des explorations fonctionnelles qui ont comme mission d'évaluer
la fonction visuelle, en complément d'un examen clinique
préalable rigoureux.
I. QUELQUES GRANDS PRINCIPES QUI
DOIVENT ÊTRE RESPECTÉS LORS DE LA
PRESCRIPTION ET L'INTERPRÉTATION
DESEXAMENSD'ÉLECTROPHYSIOLOGIE
1. EOG
L’EOG renseigne sur le fonctionnement global de l’épithélium pigmentaire (EP), mais sous réserve d'un
fonctionnement normal de la rétine. La réalisation d'un
ERG est indispensable avant toute interprétation de
l’EOG (1).
Les anomalies retrouvées à l’EOG sont le plus souvent
associées à des anomalies de l’ERG (à l'exception de la
maladie de Best, ou seul l'EOG est anormal). L’EOG
peut être plus précocement atteint que l’ERG.
2. ERG
ERG global : évaluation globale de la fonction rétinienne, donc pas d'évaluation topographique précise.
Les indications de l'ERG global sont nombreuses, à la
recherche d'une atteinte rétinienne :
- en neuro-ophtalmopédiatrie, à la recherche d'une
atteinte rétinienne,
- recherche d'une rétinopathie pigmentaire infraclinique,
- recherche d'autres pathologies rétiniennes atteignant
spécifiquement les bâtonnets
• amaurose congénitale de Leber
• dystrophie des cônes, dystrophie cone-rod ou rodcone
- bilan d’une baisse d’acuité visuelle inexpliquée.
52
L'ERG pattern est un moyen pour explorer le fonctionnement des cônes maculaires et des cellules
ganglionnaires en rapport avec ces photorécepteurs,
(onde P1).
L'ERG multifocal explore spécifiquement la région
rétinienne centrale et peut révéler des anomalies maculaires en cas d’ERG global normal.
Indications : intoxication rétinienne aux anti-paludéens
de synthèse au stade pré-clinique, maladie de Stargardt
au stade où l’ERG Ganzfeld est encore normal, toutes
les pathologies maculaires dans lesquelles le fond de
l'œil ou l’ERG global peuvent être dans les limites de
la normale.
3. PEV
Les potentiels évoqués visuels (PEV) représentent les
enregistrements des réponses électriques engendrées
au niveau du cortex occipital (principalement au niveau
de l'aire visuelle primaire) (2). Ils explorent essentiellement l’aire rétinienne maculaire et les voies de conduction
visuelles qui lui sont associées. Il existe deux types de
PEV, selon la stimulation visuelle utilisée :
- des flashes (PEV flashes), constituent une étude
globale, pas très fine, de l’ensemble des voies de
conduction,
- des damiers alternants (PEV damiers), étudient les
réponses engendrées par des tailles différentes des
stimuli visuels et qui permettent d'explorer la zone
ou la projection périmaculaire (taille du détail stimulant de 60 minutes d’arc), la zone maculaire (30 min
d'arc) et la zone fovéolaire (15 min d'arc).
Lors de l’interprétation des résultats, la principale onde
analysée est l’onde positive P1 pour les PEV flashes
(temps de culmination vers 60 ms) et l'onde P100 pour
les PEV damiers (temps de culmination vers 100 ms).
Toutes les réponses sont analysées en fonction des normes
du laboratoire. Les principaux paramètres analysés sont
les temps de culmination et les amplitudes des ondes.
APODEP 2012
L’analyse des PEV ne permet pas de distinguer une
atteinte rétinienne centrale d’une atteinte du nerf optique.
Pour cette raison,les PEV doivent toujours être associés à la réalisation d’une exploration de la rétine
(électrorétinogramme). Les PEV ne permettent pas
d’identifier la cause du ralentissement de la conduction
au sein des voies visuelles, même si l’allongement des
latences est plus souvent évocateur d’une atteinte démyélinisante.
Notes
Indications des PEV :
- évaluation de la fonction visuelle des enfants ayant
un retard psychomoteur,
- évaluation de la fonction d’un nerf optique lors d’une
suspicion de sclérose en plaques,
- suspicion d’une atteinte visuelle fonctionnelle, nonorganique,
- baisse d’acuité visuelle inexpliquée.
Références
1. Brown M, Marmor M, Vaegan, Zrenner E, Brigell M, Bach M. ISCEV Standard for
Clinical Electro-oculography (EOG) 2006. Doc Ophthalmol 2006;113:205-12.
2. Holder GE, Gale RP, Acheson JF, Robson AG. Electrodiagnostic assessment in optic
nerve disease. Curr Opin Neurol 2009;22:3-10.
3. Ingster-Moati I,Tepenier L. Bases des Explorations. ElectrophysiologiquesVisuelles
Cliniques, 2008.
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53
21
Imagerie cérébrale fonctionnelle
D. Miléa
L’imagerie cérébrale fonctionnelle (tomographie par
émission de positons, IRM fonctionnelle) repose sur
l’idée que les fonctions motrice, sensitive, sensorielle
ou cognitive peuvent être assignées à une ou plusieurs
régions anatomiques corticales distinctes, souvent activées en réseaux.
L’utilisation de l’IRM fonctionnelle a été possible après
la découverte du contraste lié à la déoxyhémoglobine,
permettant des applications dans le domaine des neurosciences, mais aussi en clinique, notamment en
neurochirurgie.
L’IRM fonctionnelle a permis ces dernières années une
caractérisation précise de la rétinotopie corticale au
niveau du cortex visuel (1), à la fois chez le sujet sain (2),
mais aussi après des lésions des voies visuelles afférentes,enexpliquantenpartielesphénomènesdeplasticité
cérébrale qui surviennent après une baisse visuelle.
Des pathologies ophtalmologiques commencent à être
étudiées en imagerie fonctionnelle, montrant que cette
plasticité ne s'opère pas pour toutes les pathologies (3).
L'IRM fonctionnelle a permis par ailleurs l’identification des structures cérébrales impliquées dans le contrôle
cortical de l’oculomotricité.
L'imagerie cérébrale fonctionnelle peut être couplée à
des nouvelles techniques de tractographie, qui mettent
en évidence les connections axonales entre les différents réseaux cérébraux impliqués dans la vision.
En conclusion,l’imagerie fonctionnelle permet d’aller
au-delà de l'étude de la structure, en étudiant le
cerveau « en fonction ».
Références
1. Warnking J, Dojat M, Guerin-Dugue A, Delon-Martin C, Olympieff S, Richard N,
Chehikian A, Segebarth C. fMRI retinotopic mapping--step by step. Neuroimage
2002;17:1665-83.
2. Sayres R, Grill-Spector K. Relating retinotopic and object-selective responses in
human lateral occipital cortex. J Neurophysiol 2008;100:249-67.
3. Duncan RO, Sample PA, Weinreb RN, Bowd C, Zangwill LM. Retinotopic organization of primary visual cortex in glaucoma: Comparing fMRI measurements of cortical
function with visual field loss. Prog Retin Eye Res 2007;26:38-56.
54
APODEP 2012
Notes
22-23
Microscopie confocale cornéenne et
imagerie clinique de l’endothélium
J L. Bourges
I. MICROSCOPIE CONFOCALE
CORNÉENNE
Son principe repose sur le balayage laser du tissu cornéen.
Il s’agit d’un laser de classe 1, l’exploration « in vivo »
est donc permise. Le signal émis est alors collimaté pour
la profondeur voulue et seul un plan de coupe est donc
exploré. L’avantage d’utiliser un laser de longueur d’onde
élevée (rouge) est qu’il est possible d’obtenir des images
à travers des tissus opaques à la lumière (taies cornéennes
par exemple).
Le niveau de résolution de l’appareil est histologique.
Il permet d’explorer toutes les couches cellulaires, d’évaluer la matrice cornéenne et de mesurer l’épaisseur
cornéenne.
Le dispositif est contact. Il est donc un peu invasif et
nécessite une anesthésie topique ainsi qu’une certaine
collaboration du patient. La réalisation de l’examen est
chronophage. Elle demande une courbe d’apprentissage. L’acquisition n’est pas toujours réalisable du fait
de ces inconvénients.
II. EXPLORATION ÉPITHÉLIALE ET DE
LA COUCHE DE BOWMAN
Les dystrophies épithéliales sont particulièrement bien
explorées. Il est possible par exemple de faire le diagnostic de certitude de la dystrophie de Cogan. Ce n’était
plus possible depuis l’avènement de la photokératectomie thérapeutique et la disparition subséquente des
échantillons de couche de Bowman pathologiques.
Les dystrophies de Reis-Bückler peuvent être finement
caractérisées.
III. EXPLORATION DU STROMA ET DE
LA MATRICE CORNÉENNE
Les lamelles de collagène normal sont mal examinées
par cette technique et elles sont vues le plus souvent
lorsqu’elles sont pathologiques ou œdémateuses. En
revanche, les nerfs, kératocytes, cellules stromales résidentes ou inf iltrantes ainsi que les vaisseaux sont
parfaitement explorés. Il est possible de quantifier la
cellularité stromale kératocytaire ou d’évaluer l’activation de ces cellules en fonction du signal qu’elles
montrent.
IV. EXPLORATION DE L'ENDOTHÉLIUM
1. Exploration clinique de la physiologie endothéliale
Un endothélium adulte normal possède environ 700 000
cellules en nombre absolu. La densité cellulaire endothéliale varie entre 2000 et 2500 cellules/mm². Elle
augmente de 10% en périphérie et évolue avec le temps.
Le seuil de décompensation œdémateuse est de 800
cellules/mm².
L’exploration clinique débute par l’exploration de la
physiologie endothéliale avec l’interrogatoire du patient
et le relevé des fluctuations nycthémérales de l’acuité
visuelle.
L’examen biomicroscopiquerecherche deszones œdémateuses, débutantes en stroma postérieur et dans l’aire
centrale. Une hypoxie endothéliale peut entraîner une
« Blebbing » transitoire. La mesure et le suivi pachymétrique central, qui dépend de l’hydratation stromale,
est un bon moyen indirect de quantifier la fonction endothéliale. Elle peut être ultrasonore ou topographique,
avec une meilleure valeur pronostique démontrée (1).
2. Exploration clinique de la morphologie endothéliale
L’exploration morphologique la plus facile est réalisée
par la biomicroscopie à un grossissement x 40, en inclinant la fente lumineuse à 30° et en focalisant l’observation
sur la zone endothéliale de réflexion spéculaire, juste à
côté du reflet épithélial éblouissant. Cet examen estime
la densité cellulaire endothéliale (DES en c/mm²) dans
APODEP 2012
55
des plages grossières allant de « <800 » à « autour de
1000 », « entre 1000 et 1800 » ou « >1800 ». Il permet
en outre d’observer l’aspect cellulaire (pleiomorphisme,
polymégètisme, gouttes/vésicules/cordes, dépôts, décollement).Aucune chirurgie de la cataracte ne devrait être
encore pratiquée sans que le chirurgien n’ait au moins
évalué l’endothélium de son patient avec cette technique
simple.
Figure 1 : Aspect cellulaire endothélial normal de la
cornée droite de l’auteur, avec DES autour de 2000c/mm².
3. Exploration paraclinique endothéliale
Elle peut être réalisée à l’aide d’un microscope spéculaire contact (grand champ, micro-invasif) ou non (petit
champ, non invasif). Le microscope confocal permet
aussi l’exploration cellulaire endothéliale (figure 1).
Ces dispositifs permettent le comptage cellulaire endothélial, l’évaluation de la densité cellulaire (cellules/mm²)
et le calcul du coefficient de variation (%). Ils documentent l’aspect morphologie cellulaire. Ils permettent
l’évaluation objective de l’évolution endothéliale sur
plusieurs années chez un sujet pathologique.
De plus, la microscopie confocale permet d’explorer
les jonctions intercellulaires endothéliales et d’examiner l’aspect de la membrane de Descemet.
V. CONCLUSION
L’examen clinique peut explorer très convenablement
un endothélium cornéen. La microscopie spéculaire ou
confocale permet de documenter la morphologie endothéliale et sa densité. Enfin, la microscopie confocale
peut aussi explorer in vivo la cornée de manière quasihistologique (2).
56
Références
1. Brunette I, Sherknies D, Terry MA, Chagnon M, Bourges JL, Meunier J. 3-D characterization of the corneal shape in Fuchs dystrophy and pseudophakic keratopathy. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2011;52:206-14.
2. Fayol N, LabbéA, Dupont-Monod S, Dupas B, Baudouin C.Apport de la microscopie
confocale in vivo et de la tomographie en cohérence optique de chambre antérieure pour
l'étude des pathologies endothéliales cornéennes. J Fr Ophtalmol 2007;30:348-56.
APODEP 2012
Notes
APODEP 2012
57
24
Analyse des fibres par polarimétrie :
le GDx
A. Bron
I. POURQUOI
Le fonctionnement du GDx est basé sur le même support
anatomique que les photographies des fibres optiques ;
les structures tubulaires des axones des cellules ganglionnaires difractent la lumière incidente et ce d’autant plus
que l’épaisseur des fibres est importante (aspect blanc
et peigné des fibres optiques en lumière bleue). Le GDx
utilise une lumière polarisée à partir d’une source laser
à balayage émettant à 780 nm. Le champ scanné est de
l’ordre de 20 degrés sur 20 degrés et les images digitalisées en 256 sur 256 pixels. La biréfringence de ces
microtubules modifie la lumière polarisée entraînant
une retardation du faisceau réfléchi. Cette retardation
est proportionnelle à la quantité des structures biréfringentes et donc à l’épaisseur des fibres.
Cependant d’autres structures oculaires possèdent des
propriétés de biréfringence comme la cornée, le cristallin, la macula. La version initiale de la machine
établissait une correction fixe de 60 nm sur l’axe de 15
degrés en nasal mais en fait cette variation est différente
d’un sujet à l’autre. C’est pourquoi plusieurs versions
ont été proposées et la version actuelle est le GDx pro
ou encore ECC pour enhanced corneal compensation.
II. COMMENT
Le logiciel fournit plusieurs paramètres sur la hauteur
des fibres optiques dans les différents quadrants, des
valeurs maximum et différents rapports. Le plus célèbre
est le « The Number » ou encore NFI qui signifie nerve
fiber index. Il sépare les sujets en trois catégories ; de 0
à 30 le sujet est jugé normal, de 30 à 70 le sujet est à
risque de glaucome et au delà de 70 il se situe dans la
zone du glaucome. Ce nombre « magique » est basé sur
un système d’intelligence artificielle et de manière
analogue au SITA pour le champ visuel personne ne sait
58
exactement comment il est calculé sinon le fabricant !
Des représentations en couleur affichent la répartition
des fibres avec le bleu pour l’épaisseur la plus fine et le
rouge pour l’épaisseur la plus élevée comme dans les
OCT. Des cartes de probabilité sont également disponibles qui comme pour le champ visuel donnent la
probabilité pour que le déficit observé ne soit pas dû au
hasard. Les trois diagrammes inférieurs montrent
l’épaisseur des fibres en continu sur 360 degrés œil par
œil et de façon comparée comme sur l’OCT. Les résultats sont comparés à une base de données de 1200 sujets
sains.
Le logiciel de progression GPA (guided progression
analysis) permet d’évaluer le changement dans le temps
et la progression de la structure par le GDx.
a. Reproductibilité
Une étude récente concerne la version actuelle à compensation cornéenne variable ; il n’y a pas de courbe
d’apprentissage pour différents opérateurs et la reproductibilité pour trois opérateurs varie de 1 à 4 microns
seulement soit une variation maximum de l’ordre de 4%.
b. Précision
La résolution est inférieure à 15 microns. La sensibilité
et la spécificité du GDx-FCC (compensation cornéenne
fixe) étaient assez basses. Avec les nouvelles versions,
les performances se sont améliorées. Pour une spécificité fixée à 90% la sensibilité peut atteindre 67% voire
plus suivant les publications. La corrélation avec les
indices de champ visuel est appréciée différemment
suivant les auteurs.
c. Avantages
-
APODEP 2012
Acquisition rapide des images,
Bonne corrélation entre les photographies de fibres
optiques,
-
Pas de contact, pas de dilatation pupillaire, pas de
compensation optique,
Pas de plan de référence.
Notes
d. Inconvénients
- Donne des informations uniquement sur les fibres
optiques et pas sur la papille,
- Machine entièrement dédiée à l’analyse des fibres
optiques, ne permettant pas d’amortir l’investissement sur la cornée ou la rétine,
- Problème de cotation.
III. QUAND
-
Pour le diagnostic et le suivi des neuropathies optiques
glaucomateuses,
Pour le diagnostic des hypertonies oculaires (intégrité de la structure),
Pour le diagnostic des neuropathies optiques non glaucomateuses,
Rôle discuté dans le dépistage de masse.
Références
Anton A, Zangwill L, Emdadi A, Weinreb RN. Nerve fiber layer measurements with
scanning laser polarimetry in ocular hypertension. Arch Ophthalmol 1997;115:331-4.
Bowd C, Zangwill LM, Weinreb RN. Association between scanning laser polarimetry
measurements using variable corneal polarization compensation and visual field sensitivity in glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol 2003;121:961-6.
Colen TP, Tang NE, Mulder PG, Lemij HG. Sensitivity and specificity of new GDx parameters. J Glaucoma 2004;13:28-33.
Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Mohammadi K, Weinreb RN. Comparison of scanning laser polarimetry using variable corneal compensation and retinal nerve fiber layer
photography for detection of glaucoma. Arch Ophthalmol 2004;122:698-704.
Reus NJ, Lemij HG. Diagnostic accuracy of the GDxVCC for glaucoma. Ophthalmology
2004;111:1860-5.
Reus NJ, Lemij HG. The relationship between standard automated perimetry and GDx
VCC measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:840-5.
APODEP 2012
59
25
Tomographie confocale : le Heidelberg
Retinal Tomograph ou HRT
A. Bron
I. POURQUOI
D’un examen à l’autre ces données sont comparées ce
qui autorise un suivi chiffré.
Le HRT pour Heidelberg Retinal Tomograph est un
ophtalmoscope à balayage laser qui permet grâce à la
confocalité, la reconstitution d’images sur des plans
différents. Développé dès 1980, le HRT II a succédé au
HRT I qui était d’un maniement plus difficile. La version
actuelle est le HRT III qui capture trois séries de scans
successifs grâce à un laser diode à 670 nm. Les images
obtenues basées sur la réflectance des structures balayées
par le faisceau laser sont alignées et recombinées automatiquement pour donner une image moyenne qui sera
analysée ensuite. Sur un champ de 15 degrés, 16 à 64
images de profondeur croissante (de 0.5 à 4 mm) sont
acquises avec une résolution de 384 sur 384 pixels.
Un plan de référence est automatiquement calculé par
la machine à 50 microns en arrière du plan rétinien dans
le secteur temporal de 350 à 356 degrés, ce secteur n’étant
pas touché dans les glaucomes sauf au stade terminal.
Ce qui est situé au-dessus de ce plan de référence constitue
l’anneau neurorétinien, ce qui se trouve en dessous forme
l’excavation.
Le contour du disque est placé de façon semi-automatique par l’investigateur et sert de comparaison pour les
examens ultérieurs
II. COMMENT
Les possibilités d’analyse sont nombreuses et il est
possible d’afficher sur le compte-rendu plusieurs paramètres.
1. Les données chiffrées
Appelées encore données stéréométriques elles concernent les surfaces et les volumes du disque optique, de
l’anneau neuro-rétinien, de l’excavation et différents
rapports. La hauteur des fibres est également calculée
en moyenne et par secteur.
60
2. Les données topographiques
Elles concernent le tracé de l’excavation suivant l’axe
vertical et horizontal, et le tracé des fibres optiques.
L’acquisition initiale peut être affichée avec son image
correspondant en pseudo-couleurs.
3. Les analyses d’expert
Il en existe plusieurs mais les plus usitées sont les
suivantes :
- L’analyse du Moorfields Hospital permet d’afficher
une classification par rapport à une population témoin.
La papille est considérée globalement et en six secteurs,
ce qui permet en un coup d’œil de définir l’aspect normal
(coché vert), glaucomateux (coché rouge) ou douteux
(coché jaune). Il faut cependant être prudent dans les
conclusions de cette analyse car une erreur de tracé du
contour de la papille (confusion avec une zone d’atrophie) par exemple, fausse les résultats.
- Le GPS ou glaucoma probablity score. Il donne une
probabilité en pourcentage que la papille soit glaucomateuse. L’avantage est que cet algorithme fonctionne
indépendamment du tracé manuel du bord du disque
optique. L’inconvénient est qu’il pénalise les papilles
de grande taille avec grande excavation mais pas forcément glaucomateuses.
- Les analyses de progression
C’est la principale indication du HRT que de pouvoir
apprécier l’évolutivité d’un glaucome. Plusieurs analyses
ont été décrites mais l’analyse de Chauhan est la plus
courante, c’est leTCA pour topographic change analysis.
Comme pour le champ visuel elle comprend une analyse
de tendance (trend analysis) et une analyse d’événements (event analysis).
APODEP 2012
4. Reproductibilité
7. Inconvénients
Elle varie de 3 à 12% suivant les études. Différents paramètres comme la taille de la pupille, une cataracte, le
rythme cardiaque, le niveau de la pression intra-oculaire
(PIO) peuvent affecter les résultats. En gros la variabilité des mesures exprimée par l’écart type peut atteindre
20 µ pour les sujets sains et un peu plus pour les glaucomateux.
-
Le prix élevé,
L’absence de cotation spécifique en France,
Le traçage manuel du contour du disque optique dont
dépendent les calculs ultérieurs,
Le plan de référence qui peut cependant être modifié
par l’investigateur,
La résolution faible pour imager la papille.
III. QUAND
5. Précision
La sensibilité de la technique pour séparer les sujets
glaucomateux des sujets sains varie de 63 à 88% et la
spécificité de 73 à 96% dans le meilleur des cas.
Elle est influencée par la taille du disque optique (les
grands disques comportant plus de faux positifs que les
petits disques) et le stade du glaucome, les stades précoces
étant plus difficilement identifiés que les stades d’état,
ce qui limite l’intérêt de cette machine pour le dépistage.
En ce qui concerne la possibilité de détecter une progression Chauhan a décrit une spécificité et une sensibilité
élevées de l’ordre de 90%.
-
Pour le diagnostic et le suivi des neuropathies optiques
glaucomateuses,
Pour le diagnostic des hypertonies oculaires (intégrité de la structure).
Références
Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, et al. Confocal scanning laser ophthalmoscopy
classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities
in glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2255-62.
Burgoyne CF, Mercante DE, Thompson HW. Change detection in regional and volumetric disc parameters using longitudinal confocal scanning laser tomography. Ophthalmology
2002;109:455-66.
Chauhan BC, Blanchard JW, Hamilton DC, LeBlanc RP. Technique for detecting serial
topographic changes in the optic disc and peripapillary retina using scanning laser tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:775-82.
6. Avantages
-
Quantification de la qualité d’acquisition
Pas de contact, pas de dilatation pupillaire
Possibilité d’évaluer la progression par différents
algorithmes
C’est la plus ancienne des trois techniques d’analyse
de la structure (HRT, GDx et OCT) avec le plus grand
suivi et le plus grand nombre de publications
Possibilité d’ajouter des modules comme le module
cornéen par exemple
Chauhan BC, McCormick TA, Nicolela MT, LeBlanc RP. Optic disc and visual field
changes in a prospective longitudinal study of patients with glaucoma: comparison of
scanning laser tomography with conventional perimetry and optic disc photography.
Arch Ophthalmol 2001;119:1492-9.
Ford BA,Artes PH, McCormickTA, Nicolela MT, LeBlanc RP, Chauhan BC. Comparison
of data analysis tools for detection of glaucoma with the Heidelberg Retina Tomograph.
Ophthalmology 2003;110:1145-50.
Wollstein G, Garway-Heath DF, Fontana L, Hitchings RA. Identifying early glaucomatous changes. Comparison between expert clinical assessment of optic disc photographs
and confocal scanning ophthalmoscopy. Ophthalmology 2000;107:2272-7.
APODEP 2012
61
26
OCT des fibres optiques et
du complexe cellulaire ganglionnaire
Y. Lachkar
La tomographie à cohérence optique (OCT) a connu un
essor très important ces dernières années. Les techniques continuent d’évoluer rapidement et la capacité
de résolution des OCT permet d’analyser les fibres
optiques de façon de plus en plus fiable. Ils sont ainsi
de sérieux candidats à l’analyse de la neuropathie glaucomateuse aussi bien pour le diagnostic que pour le suivi
de la maladie.
1. Principes
Les OCT de première génération sont appelés « time
domain ». Ils étudient le temps de trajet de faisceaux
lumineux c’est-à-dire la différence de temps de réflexion
de flux de lumière suivant des miroirs réfléchissants et
tournants. La reproductibilité des mesures obtenues est
ainsi limitée par les microsaccades oculaires. Le nombre
de scans réalisés avec les dernières versions de ces appareils en « time domain » est de 512 en 1, 28 seconde soit
400 scans par seconde. La résolution axiale obtenue est
de l’ordre de 10 microns.
Les OCT de dernière génération sont en domaine spectral. Ils étudient les fréquences des rayons réfractés. Il
y a ainsi une décomposition du signal qui est recomposésuivantunmodèlemathématiqueappelé«transformée
de Fourrier ». Le nombre de scans réalisés avec ces appareils en «spectral domain » est de 1024 en 0,04 seconde
soit 25600 scans par seconde. Le nombre de scans peut
être augmenté et certains appareils présentent des vitesses
de balayage allant jusqu’à 53 000 scans/ sec. La résolution axiale obtenue est de l’ordre de 5 microns.
Des nouveaux OCT sont en cours d’évaluation avec des
nombres de scans encore plus élevés (de 70000 à 250 000
scans /sec) ce qui permet d’augmenter la résolution et
de limiter les artéfacts liés aux microsaccades oculaires.
62
Il existe également un système appelé « eye tracking »
quipermetdecompenserlesmouvementsdel’œilpendant
l’examen avec certaines machines ce qui facilite également le repositionnement automatique des scans lors
du suivi.
La sommation d’images permet également d’améliorer
la qualité des analyses : plusieurs images acquises sur
un même plan de coupe sont ainsi « moyennées » et une
image reconstruite est proposée. Cette technique peut
être à l’origine d’une surestimation de l’épaisseur des
différentes couches et est surtout utilisée pour l’analyse
de la macula.
Certaines machines utilisent la technologie du Scanning
Laser Ophtalmoscope (SLO), d’autres une caméra infrarouge. Toutes ces évolutions ont pu se faire en parallèle
à l’augmentation de la puissance et de capacités de
stockage des ordinateurs.
UnseulOCTentimedomainétaitcommercialisé(Stratus).
Il y a ainsi maintenant au moins 8 OCT en domaine spectral sur le marché témoignant du dynamisme et de
l’évolution constante des ces machines.
2. Trois types d’analyse sont envisageables pour
le glaucome
a. L’analyse du nerf optique comme cela est fait avec
d’autresappareilscommel’HeidelbergRetinaTomograph.
On peut ainsi étudier de nombreux paramètres : taille
du disque (diamètre et aire), rapports cup/ disc (horizontaux et verticaux), analyse de l’anneau neurorétinien.
Cependant les résultats obtenus avec différentes machines
ne sont pas interchangeables et il n’existe pas de bases
de données normatives suivant l’âge, la réfraction,
l’ethnie comme cela est fait pour l’analyse des fibres.
Cette analyse (module papille) n’est en fait plus utilisée
car l’analyse des fibres est plus pertinente.
APODEP 2012
b. L’analyse des fibres optiques dite RNFL (Retinal Nerve
Fiber Layer).
L’analyse peut être comparée avec une base de données
normative permettant ainsi d’obtenir une probabilité
d’atteinte de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses
rétiniennes.
Les OCT de première génération retrouvaient une reproductibilité des images acceptable car les études présentées
analysaient essentiellement la reproductibilité sur des
nerfs optiques normaux ou avec des glaucomes débutants.
La sensibilité et la spécificité des OCT en time domain
vs les OCT en domaine spectral sont comparables pour
différencier les nerfs optiques normaux des nerfs optiques
de patients atteints de glaucome débutants ou modérés.
Dans les stades précoces l’OCT en domaine spectral a
cependant un meilleur pouvoir discriminant que l’OCT
en time domain.
Il faut cependant s’assurer de la base de données de référence utilisée pour le diagnostic car toutes les machines
n’ont pas de bases de données suivant l’âge, l’ethnie et
la réfraction.
De plus il est également important d’analyser la qualité
des images obtenues (force du signal) car l’interprétation va dépendre de cette qualité d’image recueillie.
La dilatation pupillaire peut modifier la qualité du signal.
Une fois l’image obtenue le cercle d’analyse doit être
correctement centré. Sur les appareils de dernière génération il existe un placement automatique du cercle
péripapillairepouranalyserlacouche desfibresnerveuses
rétiniennes ce qui permet d’améliorer la reproductibilité. Une moyenne de 3 mesures peut être également
réalisée.
Il faut également garder à l’esprit que les mesures d’épaisseur de fibres analysent également les cellules gliales
et les vaisseaux et donc une composante non neuronale
tissulaire. Cependant ces cellules gliales que l’on pensait
être de simples cellules de soutien jouent en fait un rôle
beaucoup plus important dans la connexion neuronale
et la transmission de l’information.
c. L’analyse de l’épaisseur maculaire.
La diminution de l’épaisseur maculaire peut être un outil
d’évaluation du glaucome.
Unediminutiondel’épaisseurmaculaireavaitétémesurée
avec l’OCT en time domain TD (Stratus) dans les glaucomes. Cependant cette diminution ne touche pas la
totalité de la macula et une étude précise était difficilement réalisable avec les OCT TD. Il est maintenant
possible avec des OCT SD d’analyser le complexe cellu-
laire ganglionnaire (ganglion cell complex ou GCC) qui
comprend la couche des fibres nerveuses : NFL (Nerve
Fiber Layer) représentant les axones, la couche des
cellules ganglionnaires (Ganglion Cell Layer) représentant les corps cellulaires et la couche plexiforme
interne (ou Inner Plexiform Layer) représentant les
dendrites.
Le GCC devient plus fin en cas de glaucome débutant
et il est possible de l’analyser en comparaison avec des
bases de données.
L’OCT en domaine spectral est un outil d’évaluation
intéressant de la neuropathie optique glaucomateuse.
La rapidité d’acquisition et la résolution obtenue avec
ces machines permettent d’en faire des examens très
prometteurs pour analyser l’évolution de l’épaisseur
des fibres optiques.
L’analyse du complexe cellulaire ganglionnaire peut
être un outil d’évaluation de l’atteinte glaucomateuse
notamment en cas de glaucome prépérimétrique (c'està-dire avant la dégradation du champ visuel).
3. Messages
-
L’analyse des fibres et du complexe ganglionnaire est
à privilégier par rapport à l’analyse de la papille en
OCT,
le résultat donné est statistique par rapport à une base
de données suivant l’âge, la réfraction et l’ethnie,
le diagnostic de glaucome ne peut être donné sur le
résultat d’un OCT,
les résultats donnés par un type d’OCT ne peuvent
comparés avec ceux donnés par une autre machine
(autre type d’OCT) notamment pour analyser une
progression.
Références
González-García AO, Vizzeri G, Bowd C, Medeiros FA, Zangwill LM, Weinreb RN.
Reproducibility of RTVue retinal nerve fiber layer thickness and optic disc measurements and agreement with Stratus optical coherence tomography measurements. Am J
Ophthalmol 2009 ;147:1067-74.
Guedes V, Schuman JS, Hertzmark E, Wollstein G, et al. Optical coherence tomography
measurement of macular and nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous
human eyes. Ophthalmology 2003;110:177-89.
Lederer DE, Schuman JS, Hertzmark E, et al. Analysis of macular volume in normal and
glaucomatous eyes using optical coherence tomography.Am J Ophthalmol 2003;135:83843.
Leung CK, Chan WM, Yung WH. Comparison of macular and peripapillary measurements detection of glaucoma an optical coherence tomography study. Ophthalmology
2005; 112: 391-400.
Park SB, Sung KR, Yong Kang et al . Comparison of glaucoma diagnostic capabilities
of Cirrus HD and Stratus optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2009;127:
1603-9.
Tan O, Chopra V, Tzu-Hui Lu et al . Detection of macular ganglion cell loss in glaucoma
by Fourier-Domain optical coherence tomography. Ophthalmology 2009;116:2305-14.
Vizzeri G,Weinreb RN, Gonzalez-GarciaAO, Bowd C, Medeiros FA, Sample PA, Zangwill
LM. Agreement between spectral-domain and time-domain OCT for measuring RNFL
thickness. Br J Ophthalmol 2009;93:775-81.
APODEP 2012
63
27
Stratégie de surveillance avec les
analyseurs de papille et de fibres
Y. Lachkar
I. INTRODUCTION
Le glaucome est une neuropathie optique progressive
et nous avons la chance d’avoir un accès direct à l’analysedelatêtedunerfoptiqueetdesfibresquileconstituent.
Lors du diagnostic d’un glaucome l’ophtalmologiste à
4 rôles essentiels :
- Établir le diagnostic de la forme clinique de glaucome
dont le patient est atteint,
- Analyser les facteurs de risque de progression de la
maladie. Les grandes études cliniques multicentriques
nous ont beaucoup aidés ces dernières années à mieux
appréhender certains de ces facteurs de risque de
progression,
- Quantifier la perte par rapport à une base de données
de patients selon l’âge, l’ethnie, la réfraction,
- Établir un taux de progression de la maladie. En effet
certaines formes de glaucome évoluent plus ou moins
vite que d’autres.
En fonction de ces éléments une stratégie thérapeutique
doit être établie en évaluant les bénéfices et risques des
traitements en fonction de la probabilité d’évolution
vers la cécité afin d’éviter à des patients d’en arriver au
stade de traitement palliatif ou à d’autres de cumuler
des effets secondaires inutiles.
De nombreux facteurs de risque sont soit mal connus
(antécédents familiaux) soit subjectifs ou fluctuants
comme le relevé de la pression intra-oculaire, l’analyse du champ visuel, l’évaluation de l’adhérence ou la
persistance thérapeutique.
De plus les fibres optiques se dégradant avant le champ
visuel il semble donc logique et capital de s’intéresser
à l’analyse de la papille et des fibres.
Trois grands analyseurs sont actuellement disponibles
- L’Heidelberg Retina Tomograph qui analyse essentiellement la papille,
- Le GDX ou analyse des fibres optiques en polarimétrie,
64
La Tomographie à Cohérence optique ou OCT qui
analyse les fibres.
II. POURQUOI EST-CE DIFFICILE
D’ANALYSER UNE PROGRESSION ?
D’un premier abord on pourrait penser que le problème
peut être résolu très simplement dans la mesure où l’analyse est réalisée de façon précise et informatisée avec
des procédés de plus en plus sophistiqués et qu’il n’existe
pas de fluctuations nycthémérales comme pour la pression intra-oculaire ou une part de subjectivité ou de
fatigue comme avec le relevé du champ visuel.
La réalité est en faite plus complexe car
- La qualité des images peut influencer le résultat,
- Les micro-saccades oculaires peuvent entraîner des
fluctuations de mesures,
- L’analyse des mesures suivant le centrage de l’image
et l’analyse dans les trois dimensions est délicate,
- Les techniques ne sont pas interchangeables,
- Les modifications qui doivent être quantifiées sont
minimes.
De nombreuses études de reproductibilité ont ainsi été
conduites avec l’ensemble des appareils en réalisant des
images le même jour avec le même opérateur (études
dite « intra observer ») ou avec des opérateurs différents
(études dite « inter observer »). Un coefficient de variation peut être ainsi calculé. Des études statistiques
permettent de calculer également d’autres paramètres
(coefficient de corrélation intra classe). De nombreux
paramètres étant calculés ces coefficients de reproductibilitépeuventêtreévaluéspourchacundesparamètres.
De très nombreuses études ont été publiées sur la reproductibilité des mesures selon le type d’appareil et les
secteurs d’analyse papillaires. De plus avec certains
appareils comme le HRT un plan de référence est utilisé
qui peut affecter la reproductibilité des mesures.
APODEP 2012
III. ANALYSE D’ÉVÉNEMENT OU
ANALYSE DETENDANCE ?
1. Analyse d’événement
La problématique est que ces mesures de reproductibilité sont des mesures statistiques essentiellement réalisées
sur des nerfs optiques sains ou peu excavés et qu’il est
illusoire de penser (sauf si la différence est très importante) qu’en examinant un patient et en calculant une
seule fois une différence supérieure au coefficient de
reproductibilité on puisse en déduire une modification
certaine du nombre de fibres. Il existe en effet une dispersion des mesures et chaque nerf optique est unique.
Certaines études ont de plus montré que pour des nerfs
optiques plus excavés la reproductibilité était moins
bonne et plus fluctuante. De plus il faut également s’assurer que le centrage a été correctement réalisé que la
qualité d’image est comparable et que les mesures ont
été réalisées sur le même appareil.
Une analyse de changement topographique réalisée sur
des « super pixel » peut être obtenue (Topographic
Change Analysis ou TCA). Ces deux types d’analyse ;
analyse de tendance dite « trend analysis » ) et analyse
topographique de changement (TCA) sont actuellement
utilisées pour diagnostiquer une progression.
L’analyse est réalisée de façon globale (G) ou dans
certains quadrants (temporal supérieur ou temporal inférieur par exemple).
2. GDX
IV. HRT, GDX OCT
Le GDX analyse les fibres par polarimétrie grâce a leur
propriété de biréfringence
Il est également possible avec la dernière version du
GDX d’analyser une progression grâce à un logiciel
(GPA). En effet la mesure simple de l’épaisseur des
fibres suivant une analyse d’événement se heurte au
même problème qu’avec les autres analyseurs.
Il faut également vérifier
- La qualité de l’examen qui doit être supérieur à > 7,
- Le diamètre de l’ellipse d’analyse qui doit être identique ce qui implique que l’examen doit être réalisé
au même endroit,
- Les facteurs modifiant la compensation individuelle
de la biréfringence comme l’existence d’une dystrophie de cornée, d’une cataracte, d’une chirurgie du
cristallin ou de l’existence d’une DMLA.
1. HRT
3. OCT
Le HRT a été pionnier dans l’analyse de la progression
de la neuropathie optique glaucomateuse en développant des logiciels indépendant du plan de référence et
des outils de normalisation des paramètres. On utilise
ainsi les différents paramètres stéréométriques (rim area,
rim volume, cup volume etc ) afin de les « normaliser »
pour pouvoir les comparer
Un des problèmes actuels est celui de l’utilisation de
ces OCT pour le suivi des glaucomes.
En effet il est fréquent avec les OCT en Time Domain
utilisés pour un suivi longitudinal (notamment en cas
de glaucome plus avancé) d’obtenir des mesures de
fibres fluctuantes ce qui rend difficile une analyse dite
d’événement pour détecter une diminution éventuelle
de l’épaisseur de la couche des fibres.
Il n’est pas possible de diagnostiquer un changement en
comparant l’épaisseur de la courbe des fibres avec la
précédente en fonction du coefficient de reproductibilité annoncé dans une publication. Des logiciels sont
disponibles (comme le GPA : Guided Progression
Analysis) ou en cours d’évaluation pour analyser non
plus un changement d’un examen à l’autre (analyse dite
d’événement) mais plusieurs examens dans le temps
pour réaliser une analyse de tendance.
Ce point est capital car le glaucome est une neuropathie
optique évolutive et les décisions thérapeutiques sont
essentiellement dictées par l’évolutivité de la maladie.
La résolution étant meilleure avec les OCT en SD ceuxci sont de meilleurs candidats à l’analyse de l’évolution
de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses. Ainsi
la comparaison des mesures obtenues entre l’OCT en
time domain (TD) et l’OCT en domaine spectral (SD)
2. Analyse de tendance
Ainsi comme pour l’analyse des champs visuels on a
besoin compte tenu de ces fluctuations de répéter les
mesures pour évaluer non plus l’événement mais une
tendance sur plusieurs examens.
Valeur dernier examen patient –
valeur de l’examen de base du patient
Paramètre normalisé =
Valeur sujet normal - valeur glaucome avancé
Cette « normalisation » permet d’obtenir une même
échelle de changement pour chaque paramètre. La valeur
normalisée est égale à 0 et varie de -1 à + 1. Lorsqu’elle
se positive il y a une amélioration. On peut diagnostiquer une progression si la valeur est négative : –0,1 à
–0,2 sur deux examens le diagnostic de progression est
suspect, sur 3 examens la progression est probable. Plus
on se rapproche de –1 plus la probabilité de progression
est grande. Cependant il n’y a pas d’analyse statistique
du taux de progression.
APODEP 2012
65
montre ainsi des mesures de fibres différentes (plus
épaisses) avec les OCT en Time Domain.
On ne peut ainsi pas comparer des mesures réalisées
avec des OCT en TD et des mesures réalisées avec des
OCT en SD notamment si la marque de l’appareil est
différente. Si l’on utilise des appareils de la même marque
la différence est de l’ordre de 5 à 7 microns mais il faut
s’assurer que la force du signal est équivalente sinon
des différences importantes peuvent apparaître.
L’analyse de la progression est capitale car le glaucome
est une neuropathie optique évolutive et les décisions
thérapeutiques sont essentiellement dictées par l’évolutivité de la maladie.
Cette analyse de progression impose un suivi et une
répétition des examens qui nécessite de nombreuses
explications.
4. Messages
-
Pour diagnostiquer une progression l’analyse doit être
réalisée sur la même machine avec la même technique
d’acquisition à chaque examen,
Deux examens sont insuffisants pour diagnostiquer
une progression avec les analyseurs de fibres,
La fréquence de répétition des examens n’est actuellement pas codifiée car impose la prise en compte de
nombreux facteurs de risques de progression.
Références
Cheung CY, Yiu CK, Weinreb RN, Lin D, Li H, Yung AY, Pang CP, Lam DS, Leung CK.
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66
APODEP 2012
Notes
Notes
APODEP 2012
67
28
Il y a 50 ans, la naissance
mouvementée de l’angiographie
de la rétine à la fluorescéine !
JA. Bernard
La légendaire invention de l’angiographie rétinienne à
la fluorescéine par David ALVIS et Harold NOVOTNY
se fit dans des circonstances surprenantes qui méritent
d’être relatées 50 ans après !
I. LA FLUORESCÉINEA ÉTÉ UTILISÉE
EN OPHTALMOLOGIE BIENAVANT
L’ANGIOGRAPHIE
Paul Ehrlich dès 1882, puis Seidel, Franceschetti,
Goldmann, utilisèrent le colorant par différentes voies,
mais essentiellement pour observer le segment antérieur de l’œil.
La première avancée se f it à l’initiative d’Edward
Maumenee, chef de service à Stanford de 1948 à 1955.
Le diagnostic différentiel entre hémangiomes et mélanomes de la choroïde était alors délicat et Maumenee
eu déjà l’intuition d’utiliser la fluorescéine.
À la même période, Swan et Bailley, de l’université
d’Oregon, travaillaient à développer un système de cinématographie du fond d’œil. Ils adaptèrent un rétinographe
à un microscope et purent obtenir des vues en couleurs
du fond d’œil.
Les bases de l’angiographie à la fluorescéine étaient
jetées : il était possible de mettre le colorant en évidence
dans les vaisseaux et des caméras étaient adaptables à
la nouvelle technologie.
II. IL FALLUT QUE L’IDÉE DE
L’UTILISATION DE FILTRES D’ARRÊT
GERME DANS UN LABORATOIRE DE
PNEUMOLOGIE !
Harold Novotny était étudiant en avant-dernière année
de médecine à l’Université d’Indiana. Il avait auparavant fait des études en pharmacie, ce qui lui fut très utile
68
dans la suite des événements. Il rencontra le Pr John
Hickam, un éminent pneumologue. Or, Hickam avait
fait l’acquisition du modèle le plus récent de caméra
Zeiss : il pensait que la circulation rétinienne pouvait
être un moyen utile pour étudier la saturation du sang
en oxygène. Une des missions de Novotny était d’apprendre à utiliser cette caméra.
Tandis que Novotny se familiarisait avec la caméra
d’Hickam, un autre étudiant en médecine rejoignit le
laboratoire : David Alvis, dont le père ophtalmologiste
l’avait familiarisé avec la fluorescéine. Ils songèrent
ainsi à la possibilité de photographier ce colorant dans
les vaisseaux rétiniens. Novotny en savait assez en pharmacologie pour réaliser qu’il était tout d’abord
indispensable de préciser les propriétés spectrales du
colorant. Ce fut là l’origine de leur idée géniale qui ouvra
la voie à l’angiographie en fluorescence. Ils prirent l’initiative de prélever un échantillon du sang d’Alvis, qui
avait préalablement reçu une injection de fluorescéine
et d’en analyser les courbes d’absorption et d’émission
grâce à un spectromètre. Ils apprirent ainsi que l’absorption maximale du colorant se faisait à 490 nm et que
l’émission de fluorescence se faisait à 520 nm. Ils recherchèrentalorslesfiltresbarrièreadaptés.C’estprobablement
le hasard qui a fait que les filtres du commerce, Kodak
Wratten 47 et 58, présentaient précisément leurs pics
dans le bleu et le vert.
Pour la première tentative d’angiographie chez l’homme,
Alvis fut choisi car Novotny était le plus familiarisé des
deux avec la caméra dans laquelle il avait placé les filtres.
Ce fut peut-être fortuit, mais le coup d’essai fut un succès.
Ce jour de novembre 1959 fut le véritable jour de la naissance de l’angiographie, mais « l’état civil scientifique »
a retenu une date plus tardive, celle de la première publication dans une grande revue.
APODEP 2012
III. LA PUBLICATION
DE LA DÉCOUVERTE. COMMENT
SURMONTER UN REFUS ?
Hickam reconnut immédiatement les potentialités de
l’angiographie de la rétine à la fluorescéine : Novotny
et Alvis furent vivement encouragés à publier cette
nouvelle technique. Le manuscrit terminé fut envoyé à
l’American Journal of Ophthalmology. C’était un article
princeps remarquable : il décrivait la technique, pratiquement celle encore utilisée de nos jours, montrait les
temps artériels et veineux, avec le flux laminaire et révélait de nombreux détails sémiologiques sur les
maculopathies, comme des néo-vaisseaux, des fuites,
un œdème diffus. Il fut refusé !
Fort heureusement, le Pr Hickam croyait en la valeur de
cette technique, et il avait comme ami le rédacteur en
chef de la revue Circulation où l’article fut rapidement
accepté. Il fut publié dans le numéro de juillet 1961 qui
fut retenu pour la date officielle, il y a donc 50 ans, de
la naissance de cet examen qui a révolutionné notre
savoir rétinien.
IV. COMMENT L’ANGIOGRAPHIE
S’EST-ELLE RÉPANDUE ÀTRAVERS
LE MONDE ? L’ÉCOLE DE MIAMI
Celui-ci était à la recherche d’une place académique (en
France, on dirait qu’il concourrait) et il s’attela à ce
nouveau procédé. Mais personne d’autre ne paraissait
intéressé par cette technique. Deux années passèrent,
puis J. Lawton Smith et Edward Norton convainquirent
Noble David de déménager à Miami, dans le tout nouveau
« Bascom Palmer Eye Institute », et d’apporter avec lui
ses connaissances sur l’angiographie. Peu de temps
après, Johnny Justice rejoignit à son tour Miami, avec
la position de chef-photographe dont les images de
grande qualité convainquirent Ed Norton et son jeune
assistant d’alors, J Donald Gass, de l’énorme potentiel
de l’angiographie.
V. ÉPILOGUE
À la fin du cycle de son internat, Novotny choisit la
psychiatrie et réalisa une très belle carrière à la « Stanford
University School of Medicine ». Quant à Alvis, il a
pratiqué l’ophtalmologie générale à Indianapolis. Sur
le mur de son bureau est accrochée une épreuve fanée
de la première angiographie à la fluorescéine de l’histoire de la Médecine, celle faite sur son propre œil !
Mais lui-même n’a, dans sa pratique, jamais réalisé d’angiographie sur un patient !
Références
Le Pr Hickham avait fait partie de la faculté de la Duke
University, à Durham, Caroline du Nord, et y revint pour
donner une conférence sur cette nouvelle technique. Il
indiqua avec précision toutes les recettes permettant de
réussir la procédure au Dr Noble David, neurologue.
Nghiêm-Buffet S., Pérol J., Michée S., Cohen S.-Y., Fajnkuchen F., Delahaye-Mazza C.,
Guiberteau B., Quentel G. Rétinographies, clichés en autofluorescence et angiographies :
technique et interpréation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-045A-10, 2011.
Marmor MF, Ravin JG FluoresceinAngiography, Insight and Serendipity a Half Century
Ago. Arch Ophthalmol 2011;129,7:943-948
Yannuzzi L.A., The Retinal Atlas, 2010, Elsevier, p X-XIII
APODEP 2012
69
29
Pourquoi et comment faire
une imagerie du segment antérieur
dans les glaucomes ?
A. Bron
I. POURQUOI
L’examen à la lampe à fente et la gonioscopie fournissent des renseignements multiples et la plupart du temps
largement suffisants pour le diagnostic et le suivi des
patientshypertonesoculairesouglaucomateux.Cependant
ils sont tous les deux peu quantitatifs et la gonioscopie
demeure difficile à réaliser d’une part et à interpréter
d’autre part. L’imagerie du segment antérieur a suivi
avec pas mal de retard l’imagerie du segment postérieur
et aujourd’hui plusieurs techniques et machines sont à
notre disposition. Elles donnent en peu de temps et avec
beaucoup de facilité pour certaines d’entre elles des
données qualitatives et quantitatives très utiles pour le
diagnosticetlesuividespatientsglaucomateux.Cependant
malgré tous leurs raffinements et leurs améliorations
successives, ces machines ne remplacentpas et ne dispensent pas des étapes indispensables que sont l’examen à
la lampe à fente et la gonioscopie.
II. COMMENT
Actuellement trois techniques principales dominent le
marché, l’OCT, les ultrasons et le principe Scheimpflug.
1. L’OCT
La tomographie en cohérence optique (OCT) s’est
affirmée en quelques années comme quasiment indispensable dans le diagnostic et le suivi des pathologies
du segment postérieur de l’œil. La plupart des OCT
spectral domain de segment postérieur proposent également un module de segment antérieur.
Cependant les OCT dédiés au segment antérieur donnent
de bien plus amples renseignements et surtout autorisent des mesures biométriques précises du segment
antérieur. Le chef de file de ces machines est le Visante
de Carl Zeiss Meditec®, certes un time domain OCT
avec une résolution moins bonne qu’un Spectral Domain,
70
mais qui permet des mesures précises depuis la pachymétriejusqu’àplusieursparamètresdel’angleiridocornéen
et son degré d’ouverture ou de fermeture. C’est Georges
Baikoff qui en Europe a joué le rôle de pionnier en ce
domaine en investiguant les possibilités de cette machine
pour la chirurgie réfractive ; mesure de la profondeur
de la chambre antérieure, biométrie beaucoup plus fine
de la chambre antérieure pour étudier notamment les
implants de chambre antérieure réfractifs mais aussi les
chirurgies cornéennes comme le LASIK par exemple.
Ensuite les versions ultérieures ont intégré des modules
d’analyse de l’angle iridocornéen. Comme l’OCT de
segment postérieur on peut dire en simplifiant que le
principe physique de l’OCT antérieur est similaire à
celui de l’échographie. Une onde incidente se réfléchit
sur les tissus, et en fonction de leurs caractéristiques
une onde réfléchie est renvoyée. La différence entre les
deux permet à partir d’algorithmes savants d’établir les
cartographies auxquelles nous sommes maintenant habitués. La différence essentielle est que l’échographie
classique utilise des longueurs d’onde métriques alors
que l’OCT de segment antérieur fonctionne dans l’infra
rouge à 1310 nm. Pour l’examinateur la manipulation
est simple après un temps d’apprentissage assez court.
L’acquisition est possible suivant deux types de résolution. Les images une fois acquises et stockées dans le
disque dur de la machine, un logiciel permet d’établir
des mesures de distance et d’angles. Ces images sont
facilement exportables sous forme compressée.
2. Les ultrasons
Il en existe en fait deux grands types, les sondes à
fréquence élevée et à part l’UBM.
L’avantage de ces techniques est qu’elles s’affranchissent du feuillet postérieur de l’iris. Elles renseignent
donc sur les éléments postérieurs à l’iris et particulièrement les procès ciliaires. Les inconvénients sont une
moins bonne définition que l’OCT (50 contre 10 microns
APODEP 2012
environ) et surtout la mise en œuvre pour l’examinateur
et l’examen pour le patient sont moins faciles que l’OCT.
Néanmoins ces dispositifs donnent des renseignements
précieux sur tout ce qui est postérieur à l’iris, notamment les tumeurs de l’uvée antérieure et la position des
procès ciliaires.
Notes
3. Le Pentacam®
Cette machine utilise déjà un procédé ancien qui a été
utilisé pour évaluer l’opalescence cristallinienne, la
photographie Scheimpflug. Le principe est celui d’une
caméra tournante qui permet de reconstituer un segment
antérieur sur 360 degrés. L’intérêt est de pouvoir calculer
des volumes. L’inconvénient est la visualisation moyenne
de l’angle iridocornéen régulièrement surexposé. C’est
une machine qui est surtout utilisée pour la chirurgie
cornéenne et réfractive.
III. QUAND
-
Chaque fois qu’une gonioscopie pose problème,
Très utile dans les fermetures de l’angle et particulièrement les iris plateau,
Pour surveiller l’évolution des bulles de filtration
après chirurgie filtrante,
Trèsutilepour l’éducation et l’information des patients,
Très utile pour la compréhension et l’enseignement
aux médecins,
Machines non adaptées au dépistage,
Machines non adaptées au suivi dans le temps.
Références
Baudouin C, Puech M, Baikoff G. Atlas d’imagerie du segment antérieur en OCT.
Laboratoires Théa, 2010.
Baudouin C, Labbé A, Puech M. La nouvelle imagerie du segment antérieur. Rapport
des Sociétés d’Ophtalmologie de France, 2009.
Doors M, BerendschotTT, de Brabander J, Webers CA, Nuijts RM.Value of optical coherence tomography for anterior segment surgery. J Cataract Refract Surg 2010;36 :1213-29.
APODEP 2012
71
30
Holter tensionnel, apnée du sommeil,
IRM, doppler : quand pourquoi ?
Y. Lachkar
L’hypertension intraoculaire (HTIO) est le facteur de
risque majeur de glaucome.
D’autres facteurs sont impliqués dans la physiopathologie des glaucomes notamment vasculaires qui amènent
le clinicien à rechercher ceux-ci. Par ailleurs le glaucomeestuneneuropathieoptiqueetilestparfoisimportant
d’éliminer d’autres causes de neuropathie pouvant avoir
des implications thérapeutiques importantes. Il en existe
essentiellement deux : la sténose carotidienneet la tumeur
cérébrale.
La prescription d’examens complémentaires sortant du
cadredubilanoculairedoitêtreréaliséedefaçonraisonnée
après un bilan ophtalmologique complet axé sur le glaucome c'est-à-dire comprenant au minimum :
-
Examen au biomicroscope et gonioscopie,
Fond œil dilaté (si l’angle est ouvert ou ré ouvert) avec
analyse clinique du nerf optique en corrélant l’excavation papillaire à la taille du disque optique,
Pression intra-oculaire et pachymétrie,
Relevé d’un champ visuel automatisé interprétable.
Dans le bilan d’un glaucome il est important de rechercher :
- Migraine, vasospasme, syndrome de Raynaud plus
fréquemment retrouvés dans les glaucomes à pression normale (GPN),
- Hyper ou hypotension artérielle. L’incidence de l’hypertension artérielle est plus élevée chez les patients
glaucomateux avec HTO, alors qu’elle semble identique chez les patients normaux ou ayant un glaucome
à pression normale. Par contre, l’hypotension artérielle semble accélérer les déficits périmétriques et
l’excavation papillaire dans le GPN. La prescription
d’un Holter tensionnel à la recherche d’épisodes d’hypotension artérielle doit être réalisée en collaboration
avec le médecin généraliste ou le cardiologue et de
72
façon raisonnée en gardant à l’esprit la nécessité de
déboucher sur des implications thérapeutiques. Il sera
surtoutprescriten cas de menace surla fonction visuelle
chez un patient présentant un glaucome ayant une
pression intra-oculaire suffisamment abaissée par un
traitement (souvent par laser ou chirurgie).
- Apnée du sommeil. Quoique le syndrome d’apnée du
sommeil (SAS) ne soit pas un facteur vasculaire, il
mérite d’être cité comme étant un facteur d’aggravation dans le glaucome. Contrairement aux syndromes
vasospastiquesquisurviennentsurtoutchezdesfemmes
ayant un indice de masse corporelle (IMC) plutôt
faible, l’apnée du sommeil est plus fréquente chez les
hommes à IMC élevé, et se manifeste par des céphalées matinales, une somnolence pendant la journée,
et une histoire de ronflements nocturnes et de gêne
respiratoire. Plusieurs auteurs ont montré, grâce à des
enregistrementspolysomnographiqueschezdespatients
glaucomateux, que le SAS peut aggraver, voire contribuer à être un facteur causal d’un glaucome chez
certains patients. Le mécanisme physiopathologique
serait une perturbation de la perfusion du nerf optique
secondaire aux apnées répétitives, ou encore une
hypertension artérielle et une artériosclérose consécutives au SAS. De plus, comme les patients
glaucomateux, les patients souffrant du SAS ont un
taux d’endothéline -1 plus élevé dans le sang. Tout
commelaprescriptionduHoltertensionnellarecherche
de SAS relève du bon sens clinique débouchant sur
des implications thérapeutiques.
D’autres relations entre facteurs vasculaires et glaucome sont également bien connues
- Plus grande fréquence des occlusions veineuses,
- Présence d’hémorragies papillaires,
- Plus grande prévalence de micro infarctus cérébraux
ou des ischémies myocardique silencieuses dans les
GPN.
APODEP 2012
Il est également important de rechercher une sténose
carotidienne notamment en cas de forme unilatérale ou
très asymétrique. Un doppler des vaisseaux du cou pourra
alors être demandé.
Notes
L’IRM à la recherche notamment d’une tumeur cérébrale sera prescrite
- En cas symptomatologie unilatérale ou très asymétrique,
- En cas de respect de la ligne médiane au champ visuel
ou d’hémianopsie bitemporale,
- En cas de baisse d’acuité inexpliquée. En effet le glaucome ne s’accompagne d’une baisse d’acuité visuelle
qu’à un stade très tardif de la maladie et en l’absence
de troubles des milieux ou d’anomalie maculaire il
faudra évoquer une cause neuro-ophtalmologique en
cas de baisse d’acuité visuelle,
- Si le champ visuel n’est pas en rapport avec l’analyse
du nerf optique sous réserve que le champ visuel soit
fiable et interprétables
- Si à l’analyse clinique du nerf optique la pâleur est
plus importante que l’excavation
- Enfin en cas de signes neurologiques.
Messages
-
-
-
Il est important de ne pas passer à côté de pathologies
pouvant avoir des implications thérapeutiques importantesdanslebiland’unglaucome(sténosecarotidienne,
tumeur cérébrale),
La prescription d’examens complémentaires doit être
réalisée de façon raisonnée après le bilan clinique
ophtalmologique incluant : fond d’œil, gonioscopie
et pachymétrie,
Il est inutile de prescrire des examens « extra-oculaire »
de façon systématique dans le bilan d’un glaucome,
La recherche et la prise en charge des facteurs vasculaires est importante et repose sur l’interrogatoire et
la collaboration avec le médecin généraliste.
Références
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normal tension glaucoma. Acta Ophthalmol. Scand. 2005; 83:191-5.
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and the normal eye. Br J Ophthalmol 1972; 56: 447-53.
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Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, et al. Normal-tension glaucoma is associated with
sleep-apnea syndrom. Ophthalmologica 2002; 216 : 180-4.
APODEP 2012
73
31
Gonioscopie dynamique je n’y arrive
toujours pas, que faire …?
Y. Lachkar
La gonioscopie est l’étude de l’angle iridocornéen.
Elle ne doit pas être considérée comme un examen
complémentaire et doit fait partie intégrante de l'examen
clinique ophtalmologique de tout patient suspect ou
atteint de glaucome. L’examen simple de la profondeur
de la chambre antérieure peut-être utile en dépistage
mais est insuffisant dans le bilan d’un glaucome. La
gonioscopie permet de différencier les angles ouverts
des angles étroits ou fermés mais permet également de
faire le diagnostic de certaines formes de glaucome
secondaire comme les glaucomes pigmentaire ou exfoliatif dont la prise en charge thérapeutique est différente
d’un glaucome primitif à angle ouvert.
On examine le plus souvent l'angle iridocornéen à la
lampe à fente, en position assise, avec un verre de contact
c’est la gonioscopie indirecte. Bien que le verre de
Goldmann soit le plus souvent utilisé, il convient de
connaître la technique de gonioscopie dynamique avec
indentation car une des parois de l'angle, l'iris, est mobile,
et doit donc être examinée de façon anatomique. Le but
de la gonioscopie est de déterminer la topographie de
l’angle de la chambre antérieure de l’œil. Elle est basée
sur la reconnaissance des structures de l’angle et doit
être toujours considérée suivant :
- Le niveau d’insertion de l’iris qui peut être très antérieur comme dans certaines formes d’iris plateau ou
très postérieur en cas de récession traumatique,
- La forme de la périphérie de l’iris : convexe, plane ou
concave,
- L’estimation de l’ouverture de l’angle en degrés,
- La présence et l’intensité de la pigmentation trabéculaire,
- L’existence de zones d’apposition irido-trabéculaire
ou de synéchies.
1. Les principales lentilles de gonioscopie indirecte sont
ou Sussman qui seuls permettent une réelle gonioscopie
dynamique avec indentation.
a. Verre de Goldmann
Il existe des verres de Goldmann à un miroir (verre de
gonioscopie) ou à 3 miroirs dont l’un d’eux est le miroir
de gonioscopie. C'est un verre en matière plastique dont
le miroir est incliné de 62° sur la face antérieure plane.
Sa courbure postérieure est de 7,4 mm plus concave que
la courbure cornéenne. Elle crée donc un vide que l'on
doit remplir avec une solution visqueuse. Le diamètre
du verre qui est pratiquement équivalent à celui de la
cornée fait qu’il recouvre complètement celle-ci. Ainsi
placé sur l’œil il n'exerce que peu ou pas pression. Un
effet de succion peut cependant modifier légèrement
l'angle iridocornéen.
b. Verre de Posner
Le verre de Posner est un verre à 4 miroirs, dont le rayon
de courbure de 7,7 mm est équivalent à celui de la cornée.
Il permet donc son l'application sans interposition de
liquide visqueux. La taille du segment du verre rentrant
en contact avec la cornée est plus petite qu’avec le verre
de Goldmann (9mm). Il ne recouvre donc pas complètement celle-ci, expliquant également l'absence d'effet
de succion.
2. La technique d’examen :gonioscopie avec indentation
Le verre est posé après instillation d’une goutte d’anesthésique sans interposer de produit visqueux. La paupière
inférieure est légèrement abaissée, puis la partie supérieure du verre est mise en contact avec l’œil et avec une
légère rotation du poignet la partie inférieure du verre
est alors appliquée contre la cornée en prenant soin de
ne pas appuyer sur l’œil pour éviter de fausser le repérage anatomique.
Le verre de Goldmann de 1 à 4 miroirs, le verre CGA
1.4 de Lasag et les verres à 4 miroirs de Posner, Zeiss
74
APODEP 2012
On prendra également soin de ne pas utiliser une lumière
trop forte afin de ne pas induire un myosis qui peut modifierlesstructuresangulaires.Ilestpréférabledecommencer
par l'angle supérieur qui est plus étroit puis, de poursuivre l'examen de façon systématique quadrant par
quadrant. Dans tous les cas il faut garder la face antérieure du verre verticale, c'est-à-dire perpendiculaire à
l'axe d'observation afin de ne pas modifier artificiellement les rapports anatomiques. Une pression délicate,
appliquée sur ce verre au centre de la cornée, permet à
l’humeur aqueuse d’être refoulée du centre de la chambre
antérieure à la périphérie.
Cette indentation est généralement très bien supportée
par le patient.
Lorsque l’iris est en contact avec le trabéculum, l’angle
peut être réouvert. Il s’agit alors d’une fermeture de
l’angle par apposition irido-trabéculaire.
Lorsque le bloc pupillaire est le mécanisme prédominant, l’iris devient alors plan ou concave en périphérie
pendant l’indentation.
Lorsque le cristallin entre dans le mécanisme de fermeture, l’indentation entraîne simplement des petits
mouvements postérieurs de l’iris qui garde son profil
convexe.
S’il existe une adhérence entre l’iris et le trabéculum,
cette portion de l’angle reste fermée et l’on diagnostique alors des synéchies antérieures périphériques
En cas de configuration d’iris plateau, la concavité
irienne ne peut être obtenue lors de l’indentation témoignant ainsi d’un déplacement antérieur du corps ciliaire.
Un aspect en double bosse de l’iris est visible caractérisant cette configuration d’iris plateau.
L’indentation peut également être réalisée dans un des
quadrants pour dégager et examiner les structures angulaires situées à 180 degrés. Elle est surtout utile :
- En cas de convexité de l'iris en permettant de visualiser les structures angulaires non visibles en position
anatomique,
- Lorsque les variations anatomiques rendent l'identification des différentes structures angulaires difficile,
ce qui est en fait très fréquent notamment en cas de
convexité de la racine de l’iris qui peut faire interpréter une pigmentation de l’anneau de Schwalbe
comme un trabéculum pigmenté.
La gonioscopie avec indentation doit être systématiquement réalisée lors du bilan d’un glaucome si l’angle
est étroit.
La dynamique de l’angle réalisée lors d’un examen par
échographie UBM ou en OCT permet de diagnostiquer
des angles étroits en mydriase lors de l’obscurité mais
ne permet en cas d’angle étroit de faire la différence
entre une apposition irido trabéculaire et des synéchies
antérieures périphériques.
Ce diagnostic différentiel nécessite en effet comme nous
l’avons vu une indentation.
Cette distinction est capitale pour décider ou pas de
réaliser une iridotomie au laser ;
En cas de synéchies antérieures périphériques étendues,
l’iridotomie peut être dangereuse et décompenser la
pression intra-oculaire. Le matériel irien reste dans l’œil
et génère une inflammation et l’humeur aqueuse ne peut
pas atteindre le trabéculum en raison de l’accolement
irido-trabéculaire permanent.
Un traitement laser (iridotomie ou iridoplastie) ne peut
donc être envisagé que si l’angle est ré ouvrable en gonioscopie avec indentation.
L’examen de l’angle iridocornéen par la gonioscopie est
essentiel pour appréhender les différents types de sujets
à risque. Il nécessite une technique rigoureuse et une
connaissance parfaite de l’anatomie pour éviter de tomber
dans de nombreux pièges.
La technique de gonioscopie dynamique avec indentation est importante à connaître pour diagnostiquer et
poser les indications des différents traitements lasers
que l’on peut proposer dans la prise en charge des glaucomes
3. Messages
-
-
L a gonioscopie dynamique avec indentation permet
seule de différencier une apposition irido-trabéculaire de synéchies antérieures périphériques ; point
capital pour poser l’indication d’une intervention
laser,
Ne pas faire des gonioscopies qu’en cas de doute (afin
de pouvoir bien maitriser la gonioscopie des angles
normaux).
Références
Site web : www.gonioscopy.org de W. Alward.
APODEP 2012
75
32
Estimer la biomécanique de la cornée
J L. Bourges
I. DÉFINITION
Cette évaluation se fait désormais par la mesure de l’hystérèse (ou hystérésie par anglicisme). C’est la propriété
d'un système qui tend à demeurer dans un certain état
quand la cause extérieure qui a produit le changement
d'état a cessé.
II. DISPOSITIF DE MESURE
Un seul dispositif évalue aujourd’hui cette propriété au
niveau de tissu cornéen, l’Ocular Response Analyzer
(ORA®, Reichert). Il fournit deux valeurs le Corneal
Hysteresis (CH) et le Corneal Resistance Factor (CRF).
Le CH correspond à la pression d’un jet d’air comprimé
que l’on doit appliquer à la cornée pour réaliser une
aplanation cornéenne P1, à laquelle on soustrait la pression d’air P2 où l’on constate le retour à l’aplanation
après une incurvation transitoire. Le CRF correspond
à P1- (P2 x constante clinique).
Une recherche sur Pubmed avec les paramètres [biomechanic*AND cornea* ocular response analyzer] retrouve
112 publications et 152 papiers internationaux à comité
de lecture pour cette machine.
L’estimation du CH et du CRF est utile pour la correction de la pression intra-oculaire (PIO) en fonction des
propriétés cornéennes. Une diminution du CH semble
liée à une évolution plus rapide du champs visuel chez
les patients glaucomateux de manière indépendante 1.
Il en serait de même pour le CRF et le glaucome à pression normale.
76
En revanche, il existe des limites à l’utilisation clinique
pratique de ce dispositif. L’intérêt du dispositif reste
encore limité en pratique de chirurgie réfractive. Certes,
il identifie les populations à risque cornéen. Cependant,
malgré des tendances d’interprétation chez les patients
suspects de kératocône, où CH<CRF et CH et CRF sont
peu reproductibles, il n’est toujours pas possible d’établir de valeurs seuil individuelles. Il n’est donc pas
possible de discriminer un patient plus à risque qu’un
autre avant chirurgie réfractive, même si des groupes
de patients montrent des valeurs significativement différentes.
III. CONCLUSION
La biomécanique de la cornée est quantifiable. Elle
contribue à la stratégie thérapeutique mais reste d’interprétation encore délicate et principalement utile en
matière de glaucome plutôt qu’en chirurgie réfractive.
Elle fait l’objet de travaux de recherche afin de développer de nouveaux indices utiles au dépistage précoce
de conditions à risque particulier.
Références
De Moraes CG, Hill V, Tello C, Liebmann JM, Ritch R. Lower Corneal Hysteresis is
AssociatedWith More Rapid GlaucomatousVisual Field Progression. J Glaucoma 2011.
Grise-DulacA, SaadA,Abitbol O, et al.Assessment of Corneal Biomechanical Properties
in Normal Tension Glaucoma and Comparison With Open-angle Glaucoma, Ocular
Hypertension, and Normal Eyes. J Glaucoma 2011.
Reichert.The Ocular ResponseAnalyzer From Reichert: Reichert Ophthalmic Instruments,
2011.
APODEP 2012
Notes
APODEP 2012
77
33
Les lentilles d'examen de la rétine :
les incontournables et les gadgets
A. Gaudric
Le choix est d'abord entre verres avec et sans contact
qui ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients.
I. LES LENTILLES NON CONTACT
Super Pupil XL® Volk®, champ de 103 à 124 °, grandissement : x 0.45
Max Field 120® Ocular Instruments®, champ de 120 à
173°, grandissement : x 0,50
Permet l'examen du FO à travers une petite pupille
A travers une pupille dilatée permet de voir au delà de
l'équateur en faisant tourner l'œil.
Inconvénients : minification des images, écrasement
du relief.
Super Field NC® Volk®, champ de 95 à 116 °, grandissement : x 0.75
Max Field Standard90® Ocular Instruments®, champ
de 94 à 153°, grandissement : x 0,75
Permet un bon examen de tout le pole postérieur, et au
delà en faisant tourner l'œil,
Meilleure magnification et meilleur relief que Super
Pupil®.
Inconvénients : nécessite une dilatation suffisante, va
difficilement au de là de l'équateur.
78
II. LES LENTILLESAVEC CONTACT
Quadraspheric® Volk®, champ de 120 à 144 °, grandissement : x 0.51, spot laser x 1,97
Max Field Standard90® Ocular Instruments®, champ
de 94 à 153°, grandissement : x 0,75
Permet de voir toute la rétine y compris au delà de l'équateur, et au delà en faisant tourner l'œil,
Meilleuredéfinitionquelentillenoncontact(SuperPupil),
Excellent pour l'examen des décollements de rétine, de
la rétinopathie diabétique proliférante et de toutes les
situations chirurgicales,
Excellent pour la PPR,
Indispensable pour voir la périphérie en cas de petite
pupille et chez le pseudophake.
Inconvénients : vision moins précise de l'extrême périphérie que le V3M. Minification des images.
Mainster PRP 165 laser lens®Ocular Instruments®,
champ 165-180°, grandissement x 0,5
spot laser x 1,96
Super Quad® Volk®, champ de 160 à 165 °, grandissement : x 0,5 spot laser x 2
Champ plus grand que les précédents,
Bien adapté pour la PPR.
Inconvénients : distorsions en périphérie, diamètre un
peu grand pour certaines orbites.
Area Centralis® Volk®, champ de 70 à 84°, grandissement : x 1,6 spot laser x 0,94
Ocular Mainster Focal/Grid laser lens ® Ocular
Instruments®, champ 90-121° grandissement x 0,96,
spot laser x 0,96
Excellente vision du pôle postérieur, avec bon relief,
Bien adapté à la réalisation des traitements focaux et/ou
en quinconce des œdèmes maculaires,
APODEP 2012
Verre à 3 miroirs de Goldmann grandissement :
x 1,06
Permet de voir le pôle postérieur avec une bonne magnification de l'image et un bon relief ainsi que la périphérie
pré équatoriale,
Permet l'utilisation du cône d'indentation d'Eisner pour
indenter l'extrême périphérie.
Inconvénients : petit champ de vision, nécessite une
bonne dilatation, vision de la périphérie très pénalisée
par les implants.
Notes
III. LA LAMPE À FENTE
Tous ces systèmes optiques sont optimisés par l'utilisation de la lampe à fente Haag Streit BQ à variateur
d'angle stéréoscopique, qui, selon la position augmente
le champ de vision binoculaire en réduisant la stéréopsie,
ou augmente au contraire la stéréopsie dans le champ
de vision standard.
IV. EN CONCLUSION
Choix personnel restreint à
Pour le diagnostic
Lentilles non-contact
Super-pupil ® et Super Field® Volk®
Pour l'examen du DR,pour le laser,ou en cas d'examen
impossible sans contact
Quadraspheric® Volk®
Mainster PRP 165 laser lens® Ocular Instruments®
Area Centralis® Volk®, pour le traitement laser de la
macula
ou V3M si nécessaire
Cette attitude qui privilégie les lentilles sans contact est
aussi la conséquence de la disponibilité immédiate des
photos du FO et surtout de l'OCT qui donnent des informationssurlamaculaplusprécisesquelabiomicroscopie.
APODEP 2012
79
34
Imagerie rétinienne non courante
A. Gaudric
Les progrès en imagerie de la rétine passent par l'expérimentation de nombreux dispositifs qui malgré leurs
performances ne sont pas rentrés dans l'utilisation
courante.
Ophtalmoscope laser à balayage grand champ,Optos®
Donne en une seule prise de vue une image du fond d'œil
sur 160°. Peut réaliser des images en couleur, en autofluorescence et en angiographie à la fluorescéine.
Rétinographe en optique adaptative, rtx1 Imagineye®
Permet d'acquérir des images de 4x4° (1,3 x 1,3 mm)
dans la région maculaire avec une résolution qui montre
la mosaïque des cônes rétiniens. Montre aussi les capillaires rétiniens, quand focalisé dans les couches internes
de la rétine.
Retinal Vessel Analyser
Permet une mesure précise et automatisée du diamètre
des vaisseaux rétiniens et de leurs variations durant le
cycle cardiaque ainsi qu'en fonction de différents stimuli
physiologiques.
Retinal Fundus Imager
Ce dispositif permet, par un traitement informatique
d'images stroboscobiques du fond d'œil de visualiser
sans colorant le réseau capillaire rétinien et le flux sanguin
capillaire.
80
APODEP 2012
Notes
Notes
APODEP 2012
81
82
APODEP 2012
Liste des conférenciers
Dr Jean-Louis BOURGES
Service d’Ophtalmologie
Hôpital Hôtel-Dieu
1 Place du Parvis Notre-Dame
75004 Paris
Pr Alain GAUDRIC
Service d’Ophtalmologie
Hôpital Lariboisière
2 Rue Ambroise Paré
75010 Paris
Pr Alain BRON
Service d’Ophtalmologie
C.H.U Hôpital Général
3 Rue du Faubourg Raines
21033 Dijon
Dr Yves LACHKAR
Service d’Ophtalmologie
GH Paris Saint –Joseph
185 Rue Raymond Losserand
75014 Paris
Dr Yves- Salomon COHEN
Centre d’Ophtalmologie et d’imagerie
11 Rue Antoine Bourdelle
75015 Paris
Pr Dan MILEA
Service d’Ophtalmologie
CHU
4 Rue Larrey
49933 Angers Cedex 9
APODEP 2012
83
84
APODEP 2012
Liste des participants
liste arrêtée au 25 novembre 2011
DrABEIL Cécile
SALBRIS
Dr BESEME Chantal
VALENCIENNES
DrABGRALL Claire
RENNES
Dr BESSON Michèle
TRAPPES
DrALEXANDRE Sophie
GENNEVILLIERS
Dr BEVE Corinne
AMIENS
DrALLARD Jean-Marie
CLERMONT-FERRAND
Dr BEZIAT JEANROT Laurence
CASTRES
DrALLEMANN Brigitte
LE GRAU DU ROI
Dr BEZIAUD BURTIN Odile
PARIS
DrARTIGUE Jean
ANGERS
Dr BIBRAC Emma
NEUFCHATEL EN BRAY
DrAUDOUIN-BARTHELAT Claire
AMBERT
Dr BIGEREL Fabienne
SELESTAT
DrAUMONIER Bernard
LORMONT
Dr BIGERELAlain
SELESTAT
DrAUNIS-SAVIGNE Jacqueline
SAUTRON
Dr BIJAOUI COHEN Martine
PARIS
DrAVINEE Maryline
AMIENS
Dr BIRKEL LELOUP Patrice
COURCOURONNES
DrAZOUZI Olfa
ROUEN
Dr BITAN Patricia
PARIS
Dr BACQ Nicole
TOULOUSE
Dr BLAVIER Bénédicte
CLAMART
Dr BADRE Nicolas
ST GIRONS
Dr BODIN Christophe
CHOLET
Dr BAILLEAU Claire
PLAISIR
Dr BOHBOT Françoise
SENLIS
Dr BAR Elisabeth
NOISIEL
Dr BOIRON Maud
CAEN
Dr BARBE LOMBARD Marie Claire
GRENOBLE
Dr BONALD SOLERAgnès
GRENADE
Dr BARDENET-CHANELAnnick
CALUIRE ET CUIRE
Dr BONINAnnie
LA BAULE
Dr BARON Philippe
PARIS
Dr BOSSIS Monique
SAINT JUNIEN
Dr BARTIK Mary
WATERLOO - BELGIQUE
Dr BOUCAULT Brigitte
PARIS
Dr BATTAGLIA Giovanna
PELISSANNE
Dr BOULMIERAnne
CHAMALIERES
Dr BAUDET Jean-Marie
BOURGES
Dr BOURGES Jean-Louis
PARIS
Dr BEC Marie-christine
SARLAT LA CANEDA
Dr BOUSSEAU Patrick
SAINT NAZAIRE
Dr BECH Daniel
AMBOISE
Dr BOUVARD Martine
AUBENAS
Dr BELLOIR FURET Françoise
MONTRON
Dr BOUVIER Marie-France
MAUREPAS
Dr BEN KEMOUN Paule-Annick
BAUGE
Dr BOYER-BESSEYRE Sylvie
RILLIEUX LA PAPE
Dr BENSOUSSAN Catherine
VILLEJUIF
Dr BREYTON Monique
MEYLAN
Dr BERENGER Guy
MARIGNANE
Dr BRISSEAUX Jocelyne
HOUILLES
Dr BERNAL DESCOUR Fabienne
GRENOBLE
Dr BROCARD Brigitte
CHARLEVILLE MEZIERES
Dr BERNARD Jean-Antoine
PARIS
Pr BRONAlain
DIJON
Dr BERNEZ Philippe
METZ
Dr BRUNON GUYONNET Michèle
VEAUCHE
Dr BERNFELDAline
PARIS
Dr BUZZACHERA Nadine
MIRAMAS
Dr BERTHON MENNESSONArmelle
L’ISLEADAM
Dr CABARE-GINESTE Marie-Thérèse
TOULOUSE
Dr BERTRAND Françoise
TOURS
Dr CABAUSSEL François
CASTRES
Dr BERTRAND CUINGNET Hélène
LILLE
Dr CADIOUARZOUNI Dominique
MARSEILLE
Dr BERTRAND-GROUSSET Christine
CANNES
Dr CAILLAUDAnne
RIOM
APODEP 2012
85
Dr CALABRE Paul
SORGUES
Dr CORNELY Jean-Paul
CHATEAUDUN
Dr CALVET Bernadette
MEYZIEU
Dr COSPEREC Bernard
BEAUCHAMP
Dr CAMBIER-GAHYDE Marylène
DENAIN
Dr COTINAT Jacques
PARIS
Dr CANCIANI Dominique
LE RHEU
Dr COUDRYVERGNE Dominique
DIJON
Dr CARNIEL PERAMI Nadine
PERPIGNAN
Dr COULOMBAlain
CONCARNEAU
Dr CARREVéronique
CESSON SEVIGNE
Dr COURTELLEMONT Michel
THOUARS
Dr CARRE Marie-françoise
TOURS
Dr COUTROT Isabelle
PONTA MOUSSON
Dr CARSIN Marie Hélène
CESSON SEVIGNE
Pr CREUZOT-GARCHER Catherine
DIJON
Dr CARTIER Danielle
PONT DE ROIDE
Dr CROS-PERRAGUINAnne
AMBOISE
Dr CARTRY Guilhem
PERPIGNAN
Dr CUVILLIERSAnne-Françoise
LORIENT
Dr CASAL-VINCENT Michèle
AIX EN PROVENCE
Dr D’ALMEIDAAlain
ANGERS
Dr CAULAINCOURT Françoise
PARIS
Dr D’ALMEIDA POSNIC Pascale
DINARD
Dr CAYLAAnne Bel
RODEZ
Dr D’HOINE Gérard
DUNKERQUE
Dr CHALOUM Sylvie
EZANVILLE
Dr D’OLIER Elisabeth
EVREUX
Dr CHAMBENOIS Jean jacques
MONTLUÇON
Dr DALMAS Marie-France
SAINT ETIENNE
Dr CHAPPE DALMAU Christine
LIBOURNE
Dr DANIEL-LEVY Dominique
PARIS
Dr CHASSOT Pascal
LA CHATRE
Dr DARAUX-OURLIAC Françoise
BLAGNAC
Dr CHAUMERLIAC Claire
ARGELES SUR MER
Dr DARNIS Catherine
VILLEMUR SURTARN
Dr CHAUSY Françoise
PARIS
Dr DAUDET Sophie
NEUILLY SUR SEINE
Dr CHERCHILLEZ-FILLET Myriam
CHAMALIERES
Dr DAUPHIN MAZACZ Francine
FORBACH
Dr CHIBANEAmine
PARIS
Dr DE GREGORI Isabelle
VIENNE
Dr CHIC Francois
CREIL
Dr DE HOSTE Fabienne
FONTAINEBLEAU
Dr CHOBEAUX Marie-claude
SEVRES
Dr DE KORVIN Hélène
COLMAR
Dr CLEMENCEAU-ROUET Sophie
CHALONNES SUR LOIRE
Dr DE LA CHEISSERIEArmelle
PESSAC
Dr CLERGUÉ Françoise
TOULOUSE
Dr DE SAINT ETIENNE Florence
LYON
Dr CLUZEAU Gérard
LONS LE SAULNIER
Dr DE SAINT PIERRE Rozenn
RENNES
Dr COCOUAL Martine
BRUZ
Dr DETOFFOL Marie-Cécile
SAINT PIERRE DESCORPS
Dr CODET Jean-marc
POITIERS
Dr DEVILLELONGUE Béatrice
TRAPPES
Dr COHAT Hervé
STLAURENTDELASALANQUE
Dr DE CHARNACHE Bénédicte
PARIS
Dr COHEN Dominique
PARIS
Dr DECAY Bruno
VIN EN BIGORRE
Dr COHEN Danièle
PARIS
Dr DEHAN-LASSALLE Christiane
CREYSSE
Dr COHENYves
PARIS
Dr DELAIGUE Olivier
TOURS
Dr COIFFEY Marc
QUIMPER
Dr DELEMAZURE Barbara
BELFORT
Dr COLIN Jean-louis
NOGENT SUR MARNE
Dr DELESTRAS Claire
GRENOBLE
Dr COLOMBAIN Jean-Bernard
CHARLEVILLE MEZIERES
Dr DENNEBOUY Eliane
CAEN
Dr COMBESAnne Marie
LE CERS
Dr DENOYEL- NOEL Geneviève
MIRAMAS
Dr COMBESAnne Elisabeth
AIX EN PROVENCE
Dr DERRIAZ PERRET Brigitte
SAINT GRATIEN
Dr COMBES Catherine
LEVESINET
Dr DESBIES GHILONI Hélène
PARIS
Dr COMET MATEU Françoise
MONTPELLIER
Dr DESORMEAUXAnne
ANGERS
Dr CORBIC MALAVIALLE Corinne
CONFLANS STE HONORINE
Dr DEVAILLY Marie-Paule
PONT SAINTE MAXENCE
86
APODEP 2012
Dr DEWAVRIN Eric
LILLE
Pr GAUDRICAlain
Dr DHEYRIATVéronique
OYONNAX
Dr GAULTIER DE SAINT JORES Isabelle DINARD
Dr DIBLING Michel
STRASBOURG
Dr GAVARINO Marie-Pierre
MURET
Dr DIEMER Christian
LA ROCHELLE
Dr GAYAnne
PONTOISE
Dr DRIGUEZThierry
MEAUX
Dr GBARSSIN Lindha
EYSINES
Dr DRUELLEAgnès
GRENOBLE
Dr GEFFRAULT-GRESSOT Nadine
LA MEZIERE
Dr DRUMARE-BOUVET Isabelle
MARCQ EN BARŒUL
Dr GERIN Marie
NANCY
Dr DUCO Nicole
AUVRILLAC
Dr GERVAIS Daniel
CHATEAUROUX
Dr DUFOURVincent
BAYONNE
Dr GIRARD Odile
CHEVIGNY SAINT SAUVEUR
Dr DUMAS Christian
ISSOUDUN
Dr GIRAUD Monique
CARPENTRAS
Dr DUNCOMBE-POULET Catherine
CAEN
Dr GLATT Patrick
SAINTAVOLD
Dr DUPAYRAT Caroline
SAINT ETIENNE
Dr GOBERT Frédéric
LA ROCHELLE
Dr DUREL Marie-Françoise
GRANVILLE
Dr GODIN Sylvie
HEROUVILLE SAINT CLAIR
Dr DURISAina
ANGOULEME-ST MICHEL
Dr GONTIER Brigitte
BORDEAUX
Dr ELAMALI Soumaya
AMIENS
Dr GOSSELIN SOSTENES Catherine
PARIS
Dr ENGUERAND Pascale
SAINT OUEN L’AUMONE
Dr GOURÉ Pierre-Jean
TOULOUSE
Dr EVEILLE Isabelle
AUMALE
Dr GOURRAUDAnne
ROANNE
Dr FALLOURD Christian
PUILBOREAU
Dr GRANÇON Françoise
COUERON
Dr FARCE Catherine
EAUBONNE
Dr GRANDIDIER Pierre
JOEUF
Dr FARGEIX Catherine
FONTAINE SUR SAONE
Dr GRELOTVéronique
QUIMPER
Dr FAST Mireille
NICE
Dr GUARYAntoinette
NANTES
Dr FAU Dominique
BERGERAC
Dr GUERRIER Jean-Francois
ANGERS
Dr FAVREUL Isabelle
LES ULIS
Dr GUFFOND Patrice
EU
Dr FERRAND Sylvie
ALBERTVILLE
Dr GUICHEBARON JeanYves
LE HAVRE
Dr FILLOZAT POPU Sylvaine
MONTBAZON
Dr GUIFFAULT Nathalie
YVETOT
Dr FLOCH BAILLET Danièle
LANDIVISIAU
Dr GUILLAUMAT Jacques
SAINT NAZAIRE
Dr FOUR Pascal
ROMANS SUR ISERE
Dr GUILLEMOT Odile
CROIX
Dr FOURNIER Florence
FONTENAY SOUS BOIS
Dr GUILLON Philippe
VALENCE
Dr FRANÇOIS Michel
THONON LES BAINS
Dr GUIN Philippe
BIARRITZ
Dr FRAVAL KERING Soalig
DINAN
Dr GULLEYves
BOURGES
Dr FRELET Michèle
VESOUL
Dr GUYOT-REYNAUD Marie-christine
CLERMONT-FERRAND
Dr GABAUD Martine
SOTTEVILLE LES ROUEN
Dr HAMMADOUCHE Hafida
PLAISANCE DUTOUCH
Dr GAILLARDValérie
BLAGNAC
Dr HANOT Jean-francois
SAINT QUENTIN
Dr GAIN-GUEGNON Mireille
CHASSIEU
Dr HARZEL Martine
RENNES
Dr GALLEY NOUZILLE Lysiane
ALBI
Dr HAUTH Jean Christophe
STRASBOURG
Dr GALLEZOT Micheline
MACON
Dr HEIDARI NEJAD Habib
SAVIGNY SUR ORGE
Dr GALLON Jean Claude
CLERMONT FERRAND
Dr HELION Danielle
CHARTRES
Dr GARAFFINIThierry
OLIVET
Dr HERONDART-HERPE Catherine
SAUJON
Dr GARRIGUESArnaud
BORDEAUX
Dr HERVE FEY Brigitte
MIRAMAS
Dr GAST Evelyne
STRASBOUG
Dr HEYMANNVincent
BAR LE DUC
APODEP 2012
PARIS
87
Dr HOLIKVéronique
SAINTANDRÉ LEZ LILLE
Dr LE BRETON Danièle
LORIENT
Dr HOLLAND Béatrice
PARIS
Dr LE CORVEC Marie- Paule
PARIS
Dr HOSTYN Patrick
BORDEAUX
Dr LE FEUVRIER Patricia
FLERS
Dr HOUIS Bernard
ISTRES
Dr LE GAC Laurence
LA ROCHELLE
Dr HUTTIN Elisabeth
EPINAL
Dr LE GALL Françoise
CESSON SEVIGNE
Dr IMBERT COSCHIERI Françoise
MENTON
Dr LE GUILLOU Gwenaelle
VAUREAL
Dr JACQUES-CARRELYvette
NANCY
Dr LE GUYADER Francis
NANTES
Dr JANKOWSKI Brigitte
CHATELLERAULT
Dr LE GUYADER Jacqueline
VERTOU
Dr JAOUEN Chantal
CONDRIEU
Dr LE ROY Marie-Claude
CESSON SEVIGNE
Dr JAQUOT LETELLIER Monique
TOURS
Dr LEBAS-GSCHWIND Brigitte
GUERET
Dr JEAN-LOUIS Bruno
BOURG EN BRESSE
Dr LEBERT Martine
LA ROCHELLE
Dr JEANTET Josette
VILLEFRANCHE SUR SAONE
Dr LECERF Dominique
TOURS
Dr JOLY Pascale
NANTERRE
Dr LECHANOINE Floscelle
BAYEUX
Dr JOUBAUD Elisabeth
SAINT NAZAIRE
Dr LEFEBVRE Francoise
MELUN
Dr JOUFFLINEAU François
DIEPPE
Dr LEFEBVRE Marie-Madeleine
CAEN
Dr JOULAIN Cécile
NIORT
Dr LEONARD Olivier
BORDEAUX
Dr JOUZIER Naura
MANTES LA JOLIE
Dr LEONETTI Catherine
CARPENTRAS
Dr JOYAUX Jean Christophe
FORT DE FRANCE
Dr LEPORT-DRUANT Marie
LE MANS
Dr KERYVIN Christophe
DINARD
Dr LERASLE-MALIVERT Françoise
GISORS
Dr KHALIFE Isabelle
SAINT JULIEN LES METZ
Dr LEROY-RATTIER Marie Paule
LE MAISNIL
Dr KOLOPP-HAMEL Marie-Odile
METZ
Dr LESIEUR CHABAILLE Géraldine
BEAUVAIS
Dr KOSTINE LAUR Hélène
PERIGUEUX
Dr LEVIEL MarieAnge
ROYE
Dr MADEC Sylvie
AUDIERNE
Dr KOUAMO-MARCANT Marie-Annick ARMENTIERES
Dr KREBS Sybille
ARLES
Dr MADELAIN Jean
LIMOGES
Dr KROELY-MARGRAFF Chantal
STRASBOURG
Dr MAHIDDINE Maxime
LAVAL
Dr KUPPER Sophie
ENGHIEN LES BAINS
Dr MAITREPIERRE Evelyne
PARIS
Dr LABADIE NORMAND Isabelle
BIARRITZ
Dr MANDELBAUM Catherine
LE HAVRE
Dr LACASA Françoise
SAINT CANNAT
Dr MANGENEY Gérard
LOCHES
Dr LACAVE Guy
GOURDON
Dr MARBACH Denise
CREIL
Dr LACHEREZ François
CARQUEFOU
Dr MAROUNE Jacques
SAINTES
Dr LACHKARYves
PARIS
Dr MARTEL COLOMER Danielle
MILLAU
Dr LACOUTURE-BORE Michel
BIARRITZ
Dr MARTELAT Françoise
CALUIRE ET CUIRE
Dr LAMIRAND Bruno
LYON
Dr MARTINAGGI Marie-Thérèse
PERPIGNAN
Dr LANGANAY Isabelle
CESSON SEVIGNE
Dr MARTINEZ Marie-Gabrielle
ROYAN
Dr LANGLOIS Jean-Luc
NOYAL-PONTIVY
Dr MASELLA Jean-Jacques
GRENOBLE
Dr LARVORAnne-Yvonne
SAINT RENAN
Dr MATHIEU Laurent
CORBEIL ESSONNES
Dr LAVAUD Guy
CORBEIL
Dr MATHIS Martine
BAGNOLS SUR CEZE
Dr LAVERSIN Jean Luc
SAINT OMER
Dr MAUTUIT Claudie
BERGERAC
Dr LE BIHAN Jean-Marie
LES ULIS
Dr MEDA Christine
TOULOUSE
Dr LE BOURNOTAgnès
MARSEILLE
Dr MERCIER Philippe
TROYES
88
APODEP 2012
Dr MESPLEDE Claire
AMBARES
Dr PEGOURIE Pierre
RIVES SUR FUR
Dr MESPLEDE Jean-François
BEGLES
Dr PELLOUX-FENECH Monique
LA CHAPELLE DE GUINCHAY
Dr MEUNIER Jean-Michel
COMPIEGNE
Dr PERDRIEUX Patrice
NAY
Dr MICHAUD Cécile
MONTAUBAN
Dr PERES Michel
AIRE SUR L’ADOUR
Dr MICHAUX Bénédicte
SAINT MICHEL SUR ORGE
Dr PERLOWSKA Miroslawa
PARIS
Pr MILEA Dan
ANGERS
Dr PERRAULT Maryvonne
DOMONT
Dr MILLET Jean-Yves
GRENOBLE
Dr PERRIN Dora
PARIS
Dr MILLET Pierre
MONTFERRIER SUR LEZ
Dr PERROT Dominique
CHATEAUTHIERRY
Dr MOCK Muriel
PUTEAUX
Dr PETIT Corinne
SAINT CYR SUR LOIRE
Dr MOGLIA Florence
LATTES
Dr PETIT Marie Christine
DIJON
Dr MOKHTARI Fayçal
EVRY
Dr PETRY Laurent
SAINT DIE
Dr MOKHTARI Omar
SAINT DENIS
Dr POIRIERVéronique
AMIENS
Dr MOLOT Eric
PARIS
Dr POTIRON Frédéric
AUXERRE
Dr MOREAU Brigitte
ST MURY MONTEMOND
Dr POULIQUEN Francoise
BRIEC
Dr MORISSE HAUTIÈRES Muriel
LE HAVRE
Dr PRIVEY Pierre
VILLE FRANCHE SUR SAONE
Dr MORVAN Mireille
PAIMPOL
Dr QUINIOU Sylvie
MONTFORT SUR MEU
Dr MOUSNIER Jean-Paul
LA SOUTERRAINE
Dr RAZEL Françoise
TOURS
Dr MUCHART Benjamin
ANGERS
Dr RENAUD Chantal
COURNON D’AUVERGNE
Dr MURIE BRETAGNE Gwenaelle
ST GREGOIRE
Dr REYMONDET Jean Marc
AIX EN PROVENCE
Dr MUTIN Pascale
PACE
Dr RIAD Hany
FONTAINE LE COMTE
Dr NADRIEU Sylvie
MONTIGNY LE BRETONNEUX
Dr RIBE Dominique
LA GARDE
Dr NOEL HOWA Isabelle
ANGLET
Dr RIBEAUDEAU-SAINDELLE Florence LE MANS
Dr NOUARD Rachid
MARSEILLE
Dr RICHARD Françoise
BOLLENE
Dr NOUNOU Pascale
TOURS
Dr RICHE SALENGROVéronique
CAMBRAI
Dr OHLBAUM Brigitte
CLAY-SOUILLY
Dr RICHTER-HELIN Joëlle
JARNY
Dr OLIVER Marie Christine
BERGERAC
Dr RIGEADE Marie Claude
MONTPELLIER
Dr OLLIVIER Hélène
SAINT GREGOIRE
Dr RIGO-SCHWARTZ Noëlle
NANCY
Dr RIOU Bernard
CHATILLON
Dr OUBRAHAM-MEBROUKINE Hassiba MONTARGIS
Dr PADOVINI Marc
VAUX SOUSAUBIGNY
Dr RIVES Muriel
GAILLON
Dr PAGE Bernard
COSNE SUR LOIRE
Dr ROCHE Christian
ISSOIRE
Dr PARLANTI-LAMOUREUXAndrée
TOULON
Dr ROCHE CHAPPARD Béatrice
COURNON
Dr PASCAL Danièle
PARIS
Dr ROLLAND Florence
BRUXELLES - BELGIQUE
Dr PASCAL Fabienne
ROQUEMAURE
Dr ROPARSYves-Michel
BREST
Dr PASQUESOONE Hervé
LILLE
Dr ROSSIGNOL Françoise
PARIS
Dr PASQUESOONE Caroline
LILLE
Dr ROTENBERG Patrick
STRASBOURG
Dr PASQUET Brigitte
PONTAULT
Dr ROTTIER Jean-Bernard
LE MANS
Dr PATAT-LAPORTE Francine
TOURS
Dr ROUAULT Catherine
LA BAULE
Dr PATILLON Jean-Claude
DOLE
Dr SAAD Bernard
ANZIN
Dr PATUREAU Régis
ROYAN
Dr SABADELAnne
CLERMONT FERRAND
Dr PEDEPRAT Pierre
SAINT MAUR DES FOSSES
Dr SAINTVAL Christian
ŒYRELUY
APODEP 2012
89
Dr SALNOTTHIMONGA Danielle
FORT DE FRANCE
DrTOURLAN Philippe
VALREAS
Dr SALVANETAnnie
PARIS
DrTOURNIER Christine
SUCY EN BRIE
Dr SATTLER Frédérique
BRETIGNY SUR ORGE
DrTOUSSAINT Isabelle
ORANGE
Dr SCHWARZBERG Liliane
MULHOUSE
DrTOUSSAINT Monique
FORBACH
Dr SEMIN Hugues
METZ
DrTROCHARDVéronique
GAILLON
Dr SENSEY Maryse
VILLENEUVE D’ASCQ
DrTRONCHE Martine
THIERS
Dr SENTEIN Danièle
RENNES
DrTRONCHE Claude
CLERMONT-FERRAND
Dr SICARD Claude
ETAPLES
DrTURPIN Sylvie
SAINT PIERRE DES CORPS
Dr SIFFRID Marie-Dominique
SOULTZ SOUS FORETS
Dr URIER Nicholas
ANGERS
Dr SIOHAN Luc
DOUARNENEZ
DrVAN DER DONK Margot
SAINT-LOUIS - LA REUNION
Dr SOBREPERE Catherine
CARPENTRAS
DrVAN GINNEKEN Marie Pierre
PARIS
Dr SOLIGNAC Philippe
VINCENNES
DrVANDOME Christine
QUINT FONSEGRIVES
Dr SOUDRYAÏM Nelly
ISTRES
DrVENET Bruno
SAINT ETIENNE
Dr SOUEDAN Stéphane
MONTAUBAN
DrVERLINDE Dominique
ORANGE
Dr STANISLAWCZYKAnna
CHALLANS
DrVESCHAMBRE Marie-Claude
CLERMONT FERRAND
Dr STEENE Claire
RIOM
DrVIANEY PASSOLS Elisabeth
GRENOBLE
Dr STEENS-DEWULF Patricia
STE GENEVIEVE DES BOIS
DrVIC-DUVAL Geneviève
MONTPELLIER
Dr SUEUR Robert
FIRMINY
DrVIGNAND Isabelle
ISSOIRE
Dr SZARC Catherine
ASNIERES SUR SEINE
DrVIGOUROUX Catherine
LEVALLOIS PERRET
DrTABURETYann
BREST
DrVINH MOREAU GAUDRYViviane
MEYLAN
DrTAILLEE François
ANGERS
DrVITIELLO Philippe
RODEZ
DrTAINE Daniel
SAINT OMER
DrVIVIER Cécile
DAMIGNY
DrTASSERY Sylvie
LE HAVRE
DrVOTRAN Kim
GIF SURYVETTE
DrTASTET Eliane
MONT DE MARSAN
DrVOILLOT Claude Gérard
ORLEANS
DrTERZIC Zoran
HAGUENAU
DrVOUNATSOS Jean-Paul
BORDEAUX
DrTESTEMALE Patrick
CAEN
DrVUILLEMIN Christine
SAINT QUENTIN
DrTHEIL-PILON Brigitte
MILLY-LA-FORÊT
DrWASERZTRUMViviane
SAINT ETIENNE
DrTHEVENOT Françoise
TOULOUSE
DrWASMER Pascale
CANNES LA BOCCA
DrTHIEBAUT Claudine
NÎMES
DrWATTENBERG Sandrine
PARIS
DrTHIENPONT Philippe
LATESTE DE BUCH
DrWEINACHTER Jean-Paul
BAR LE DUC
DrTHIERY Eric
MONTBELIARD
DrWENCKER-BRISSET Brigitte
PARIS
DrTHRONION Brigitte
LA MADELEINE
DrYESOU Christine
TARBES
DrTIENGOU Marie
CAEN
Dr ZINI Pascale
TROYES
DrTOUDIC Françoise
LA BAULE
Dr ZRIBI Chakib
BESANÇON
90
APODEP 2012
Notes
APODEP 2012
91
92
APODEP 2012
Secrétariat administratif :
APODEP 2012 - JBH Santé
53, rue de Turbigo - 75003 Paris
Tél. : 01 44 54 33 54 - Fax : 01 44 54 33 59
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Siège social de l’association :
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