Le Millepertuis dans le traitement de la dépression

HIPPOCRATUS
Année 2006
Mémoire de fin de
e formation de conseils en
Phyto-aromathérapie :
ACTUALITES DU MILLEPERTUIS, HYPERICUM
PERFORATUM, DANS LE TRAITEMENT DE LA
DEPRESSION : EFFETS DE MODE OU BENEFICE REEL
Par Melle Corinne MERCIER
1
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION.......................................................................................................... 3
1. Histoire du Millepertuis et de son utilisation dans le traitement de la dépression.. 5
1. 1. Rappels concernant le Millepertuis et son utilisation en Phytothérapie............................... 5
1. 1 .1 – Hypericum Perforatum...................................................................................................................... 5
A - Classification ........................................................................................................................................ 5
B - Habitat et différentes appellations......................................................................................................... 6
C – Botanique.............................................................................................................................................. 6
D - Constituants .......................................................................................................................................... 7
1. 1. 2. Millepertuis et Phytothérapie .............................................................................................................. 7
A – Historique............................................................................................................................................. 7
B – Le Millepertuis ..................................................................................................................................... 8
C – Utilisation de l’Herbe de la Saint-jean.................................................................................................. 8
1. 2. Utilisation dans le traitement de la dépression....................................................................... 9
1. 2. 1. Action pharmacologique antidépressive.............................................................................................. 9
A - Découverte et principes actifs ............................................................................................................... 9
B – Mode d’action..................................................................................................................................... 10
1. 2. 2. L’utilisation médicamenteuse ........................................................................................................... 11
A - Usage courant domestique .................................................................................................................. 11
B - Usage médical ..................................................................................................................................... 12
2. Controverse autour du Millepertuis ........................................................................ 14
2. 1. Importance de la dépression en France ................................................................................. 14
2. 1. 1. Un problème de santé publique ......................................................................................................... 14
2. 1. 2. Incidence économique....................................................................................................................... 15
2. 2. Développement de la phytothérapie....................................................................................... 16
2. 2. 1. incidence ........................................................................................................................................... 16
2. 2. 2. Coût................................................................................................................................................... 16
2. 3. Débats autour de cette plante ................................................................................................. 17
3. Publications récentes et impact sur l’utilisation du Millepertuis .......................... 19
3. 1. Dernières avancées................................................................................................................... 19
3. 1. 1. Détail de 2 de ces études ................................................................................................................... 20
3. 1. 2. Discussion ........................................................................................................................................ 20
3. 2. Impact sur l’utilisation du Millepertuis................................................................................. 21
Conclusion.................................................................................................................... 23
BIBLIOGRAPHIE : .................................................................................................... 25
2
INTRODUCTION
A la fin des années 90 en France un débat vif eut lieu au sujet du millepertuis. D’un côté se
trouvaient les tenants de l’utilisation du Millepertuis dans le traitement de la dépression dont
ils considéraient qu’il permettait de diminuer notablement les effets secondaires des
traitements synthétiques, tout en ayant une efficacité au moins égale (14)(15)(16). De l’autre
se trouvaient ses détracteurs qui considéraient que son utilisation ne reposait sur aucune étude
suffisamment sérieuse et qu’elle pouvait même entraîner des interactions médicamenteuses
graves dans le cas d’autres traitements existants : la prise d’anticoagulants, les
immunosuppresseurs,les anticancéreux, les contraceptifs oraux ou d’autres antidépresseurs
(9)(10)(24).
Devant cette situation conflictuelle et en l’absence de certitude à cette époque, les autorités
sanitaires françaises (AFSSAPS) retirèrent cette plante de la vente autorisée en herboristerie
et considérèrent dès lors le Millepertuis comme un médicament sans qu’il soit clairement
inscrit dans la liste des spécialités pharmaceutiques (10).
Pourtant d’autres pays, l’Allemagne par exemple, décidèrent à la même époque de rendre
possible sa prescription par les médecins, dans le cadre du traitement de la dépression ainsi
que son remboursement (7) (14) (21) (24).
Depuis quelques temps, la polémique semble être retombée et l’on pourrait croire que le
Millepertuis fût un effet de mode passager.
Une plante
dont l’utilisation est si variée et connue depuis fort longtemps (4) peut-elle
tomber dans l’oubli ? y a-t-il des découvertes récentes susceptibles d’inclure sans équivoque,
3
l’utilisation du millepertuis dans l’arsenal thérapeutique français ? Nous allons nous efforcer
de démontrer ce qu’il en est en réalité.
Dans un premier temps nous ferons un rappel concernant l’histoire du millepertuis et son
utilisation dans le traitement de la dépression. Nous poursuivrons par une deuxième partie en
retraçant le débat qui a eu lieu autour de l’utilisation du Millepertuis. Dans une troisième
partie nous présenterons les dernières études et nous discuterons de leur impact éventuel.
4
1. HISTOIRE DU MILLEPERTUIS ET DE SON UTILISATION
DANS LE TRAITEMENT DE LA DEPRESSION.
L’humanité utilise depuis très longtemps les plantes pour leurs propriétés préventives ou
curatives. On retrouve, par exemple, dès l’antiquité ou dans la plupart des civilisations
anciennes des textes médicaux traitant de phytothérapie (4). Intéressons nous de plus près au
Millepertuis.
1. 1. Rappels concernant le Millepertuis et son utilisation en
Phytothérapie.
1. 1 .1 – Hypericum Perforatum
A - Classification
Elle fait partie de l’embranchement des Phanérogames ; sous-embranchement des
Angiospermes ; classe des Dicotylédones ; sous-classes des Dialypétales ; Ordre des
Guttiférales (Theales) ; famille des guttiféracées ou hypericaceae ; genre hypericum ; espèce
perforatum (7).
5
B - Habitat et différentes appellations
a/ Habitat : cette plante se rencontre de manière très commune en Europe, au Proche-Orient,
en Asie et en Afrique du Nord (3).
Avec l’arrivée des colons, elle s’est répandue en Amérique du Nord depuis les 200 dernières
années à tel point qu’elle est considérée par les agriculteurs comme une plante dont il faut
limiter la prolifération. Il leur fallait diminuer la consommation par le bétail qui est
potentiellement dangereuse (16) (27).
b/ Appellations : On trouve bien d’autre appellations vernaculaires qui font toutes références à
ses nombreuses propriétés médicinales, à son histoire ou à son aspect :
-
herbe aux piqûres, herbe à la brûlure, faux lin : utilisation contre les brûlures (4).
-
Herbe percée, herbe aux mille trous, herbe au cent trou, pertuisane : le parenchyme des
feuilles regardées par transparence semble être percé de « mille » trous ; se sont de
petites glandes contenant l’huile essentielle (7).
-
Herbe de Saint-Jean, Barbe de Saint-jean : les chevaliers de Saint-Jean de Jérusalem
l’utilisaient comme vulnéraire (4).
-
Herbe chasse diable, herbe aux fées : elle avait la réputation de chasser les mauvais
esprits, ainsi que les sorcières (7) (27).
C – Botanique
C’est une plante herbacée, vivace, commune poussant sur le bord des chemins pouvant
atteindre 60 cm de haut.
Sa tige est dressée et rameuse ; ses feuilles, sessiles, oblongues, sont ponctuées de noir sur les
bords et possèdent sur tout le limbe de nombreuses petites poches sécrétrices translucides,
6
visibles par transparence comme des perforations ; ses fleurs sont en panicules à pétales
jaunes bordés de poils glanduleux noirs ; ses fruits sont des capsules ovoïdes.
Elle se récolte au moment de la floraison de juin à septembre ; on utilise surtout les sommités
fleuries fraîches ou sèches (3) (4).
D - Constituants
a / L’étude chimique de la plante remonte à 1830 grâce aux travaux de Mr Bücher qui
réussit à isoler un composant qu’il nomma « hypéricine rouge », renommée en 1911
hypéricine par Mr Cernay.
b / On connaîtra sa structure définitive en 1953 avec Mr Brockmann (7) :
-
Huile essentielle (HE) (minène, des carbures sesquiterpéniques ; 0.10 à 0.50 %)
-
Composés phénoliques dont :
o Acides phénols (caféique et chlorogénique)
o HYPERFORINE (pigment rouge, anthrones)
o flavonoïdes (4 à 5 %) (dont rutine, quercetrine…)
o tanins catéchiques (10 à 12 %)
o HYPERICINE et PSEUDOHYPERICINE (pigment rouge dianthronique)
(7)
1. 1. 2. Millepertuis et Phytothérapie
A – Historique
L’histoire de la phytothérapie se confond avec celle de l’Histoire de l’Humanité et
personne ne saurait dire avec précision quand les humains ont commencé à accumuler une
connaissance des simples afin d’améliorer leur santé.
7
Toujours est-il que les traces de phytothérapie sont très anciennes et on les retrouve dans
toutes les civilisations antiques telles que la Chine, l’Egypte, etc. (1)
B – Le Millepertuis
En ce qui concerne le millepertuis, on retrouve son utilisation depuis déjà très longtemps,
puisqu’il est mentionné en Chine depuis plus de 4000 ans, 3000 ans en Perse (3). Il est cité
dans les écrits de Dioscoride il y a 2400 ans, et plus récemment en Europe on le retrouve
dans les écrits de Pline l’Ancien, Galien, Hippocrate ou encore Paracelse, Ambroise Paré
à la Renaissance (3) (4) (7).
Les effets qui lui ont été attribués sont assez nombreux et cela révèle que cette plante était
d’usage très courant. Celui-ci débordait largement du cadre strictement médical vers le
spirituel (3) (7), qui n’était pas complètement distinct à cette époque.
C – Utilisation de l’Herbe de la Saint-jean
Le Millepertuis fût largement utilisé pour soigner les problèmes cutanés tels que les
brûlures, contusions, phlyctènes, ulcères, zona ou encore les engelures (4), le plus souvent
infusé dans de l’huile ou sous forme d’onguent : « pour guérir les blessures profondes et
celles qui traverse le corps… »préconisait Ambroise Paré.
Il était également largement préconisé dans les affections du système nerveux, dans son
ensemble, comme la sciatique, énurésie, insomnies, les affections dégénératives, les
troubles de l’humeur ou encore ceux de la ménopause (3) (4) (7)(14)(16) (24).
On lui prêtait aussi des vertus pour combattre les infections telles que cystite, bronchite,
parasitose surtout dans la période du Moyen Age (5) (7).
8
Enfin, le millepertuis avait aussi des pouvoirs plus ésotériques puisque cette plante était
utilisée à la fois pour célébrer des rites religieux chez les Celtes notamment, qui la
dénommèrent « fuga daemonum » (3), mais aussi
pour combattre les sortilèges, les
mauvais esprits et même les sorcières (3) (14) (24) (27). Elle fût par exemple, utilisée par
les Croisés sur les champs de bataille pour ses propriétés répulsives (4).
Néanmoins, cette plante tomba un peu en désuétude avec l’arrivée des molécules
modernes dans la pratique médicale et pharmaceutique au début du 20ème siècle (3). Il
fallut attendre les années 75-80 pour qu’elle soit de nouveau utilisée dans l’indication qui
nous intéresse aujourd’hui, c'est-à-dire le traitement de la dépression (22) et qu’elle
déclenche ainsi une polémique dans les milieux scientifiques et médicaux (26).
1. 2. Utilisation dans le traitement de la dépression
Nous l’avons vu plus haut, cette utilisation du millepertuis est très ancienne même si les
mécanismes de la dépression ne sont toujours pas clairement élucidés sur le plan
physiopathologique, alors que l’on connaît de mieux en mieux l’action des neurotransmetteurs
dans le fonctionnement du cerveau et sur le psychisme.
Pour comprendre son action, nous allons décrire ce que de nombreuses études
pharmacologiques ont mis à jour.
1. 2. 1. Action pharmacologique antidépressive.
A - Découverte et principes actifs
La mise en évidence des principes actifs a permis de démontrer scientifiquement les vertus
attribuées naguère, de manière empirique, au millepertuis. Son étude a commencé au début du
19ème siècle comme nous l’avons vue plus haut.
Une de ses drogues, l’hyperforine est inscrite à la pharmacopée française de 1994 (7).
9
Après sa découverte les scientifiques pensèrent que seule l’hypéricine était responsable de ses
propriétés antidépressives malgré le fait que l’utilisation de cet extrait pur standardisé ne
reproduise pas les mêmes effets que la plante entière dans certaines études (7) (25).
D’autres recherches ont permis de supposer que d’autres molécules rentrent aussi en ligne de
compte dans l’action sur le système nerveux comme l’hyperforine, l’amentoflavone et le βsitostérol (14).
B – Mode d’action
Ainsi une des dernières études publiées comparant les effets du millepertuis, la paroxétine et
un placebo, utilise un extrait de plante entière (20).
Les antidépresseurs agissent de plusieurs manières (7) (17) :
-
en inhibant la recapture de neurotransmetteurs comme la sérotonine ou la
noradrénaline.
-
En augmentant leur concentration au niveau de l’espace inter synaptique.
-
En inhibant des enzymes comme la monoamine-oxydase (MAO a).
Concernant le millepertuis beaucoup d’équipes ont étudié son mode d’action (7), en utilisant
les mêmes hypothèses que les antidépresseurs synthétiques. Selon l’étude, les chercheurs ont
utilisés des extraits de plantes entières, des extraits d’hypéricine ou d’hyperforine, dont une
des difficultés était de stabiliser l’extrait très sensible à l’air ou à la lumière (7).
Les résultats ont permis de comprendre une partie des différentes actions de cette plante :
-
inhibition de la recapture de la sérotonine : cette action serait due surtout à
l’hyperforine, mais pas exclusivement, car des extraits de plantes sans hyperforine
10
reproduisent dans une certaine mesure les mêmes effets. Cet effet n’est pas retrouvé
avec l’hypéricine.
-
Action sur des neurotransmetteurs tels que la noradrénaline, la dopamine, GABA
(acide gamma amino butyrique) etc., cette action se retrouve avec l’hyperforine et
dans une certaine mesure l’hypéricine (sauf sur le GABA).
-
Inhibition de la fixation sur les récepteurs aux benzodiazépines (couplés aux
récepteurs GABA) ; cette action est surtout le fait de l’hypéricine et l’amentoflavone.
-
Inhibition de la fixation des récepteurs aux opiacés : action due à quercétine,
quercitrine et kaempférol.
-
Modifications de la densité et de l’affinité des récepteurs β-adrénergiques et des
récepteurs sérotoninergiques : action retrouvée avec l’hypéricine et peut-être
l’hyperforine.
-
Une action sur les cytokines est aussi évoquée mais pas encore approfondie.
1. 2. 2. L’utilisation médicamenteuse
Nous nous intéresserons seulement à son emploi dans le cadre de la dépression à la fois
concernant son utilisation courante mais aussi dans le cadre d’une prescription médicale.
A - Usage courant domestique
Dans la plupart des ouvrages consacrés à la phytothérapie pour le grand public, on trouve
des préparations simples à base de la partie aérienne du millepertuis (sommités fleuries) :
-
Infusion : 25 g de millepertuis séché ou 35 g de millepertuis frais pour 500 ml d’eau à
raison de 2 tasses par jour (pour un adulte de 60 kg) (3) (4) (27).
11
-
teinture alcoolique : 225 à 310 g de millepertuis macéré pendant 2 à 4 semaines dans
de l’alcool à 70° ou 80° ; puis prendre 1cuiller à café 2 à 3 fois par jour (3).
-
Les préparations homéopathiques s’adressent davantage aux pathologies douloureuses
du système nerveux qu’à la dépression (2).
Le plus souvent on ne retrouve pas la durée de traitement préconisée, si ce n’est que ces
ouvrages tendent à déconseiller son usage de manière prolongée.
Les effets secondaires évoqués en usage interne sont le plus souvent les risques liés à la
photosensibilisation, risque de cataracte. De plus, il existe une toxicité connue lors de la
grossesse et l’allaitement (3) (17).
B - Usage médical
-
En ce qui concerne l’usage médical, il relève de la prescription des médecins même si
le millepertuis en France n’est pas pris en charge par la sécurité sociale ;
la
phytothérapie est reconnue comme une spécialité à part entière, la plante ou les
extraits concernés font l’objet d’une autorisation de mise sur le marché (AMM).
-
Dans toutes le publications recueillies, nous trouvons une dose de 250 à 300 mg fois 3
par jour (pour un adulte de 60 kg) 6 semaines au minimum (16) (24) ; il s’agit d’un
extrait standardisé d’hypericum perforatum contenant environ 3 à 6 % d’hyperforine et
0,3 d’hypéricine (11) (24).
-
On le trouve aussi sous forme de sachet de plantes entières de 40g ou 100g ou sous
forme de gélules de 250mg de plantes entières délivrées par un laboratoire
pharmaceutique (10).
12
Compte tenu de toutes les publications de ces dernières années les effets secondaires et
interactions médicamenteuses sont largement diffusés, notamment par l’AFSSPS et
l’ANAES 1 (, 8, 9, 10, 11) :
-
médicaments à faible marge thérapeutique : digoxine, théophylline, anti-vitamine K,
ciclosporine
-
indinavir, irinotecan
-
les contraceptifs oraux
-
les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Aussi l’agence recommande-t-elle, de ne pas associer ces différents médicaments et de ne pas
non plus interrompre brutalement la prise de millepertuis, ainsi que de rechercher cette prise
éventuelle dans l’interrogatoire des patients (8) (9).
Nous remarquons au demeurant que les études concernant les interactions médicamenteuses
ou les effets secondaires ont été très nombreuses et largement diffusées ces dernières années
alors même que celles concernant l’intérêt du millepertuis ont eu moins de notoriété ou de
financement !
Nous pouvons penser que cela traduit la difficulté pour les autorités sanitaires françaises et
pour les professionnels d’adopter une attitude claire vis-à-vis de cette plante , compte tenu de
la controverse qui l’entoure depuis 10 ans.
1
L’ANAES a été intégrée à l’ Haute Autorité en Santé en 2004
13
2. CONTROVERSE AUTOUR DU MILLEPERTUIS
Nous allons essayer de comprendre et d’expliquer pourquoi cette plante a engendré ces
discussions et cette polémique mettant en cause son intérêt et son utilisation dans la pratique
courante médicale dans le cadre du traitement de la dépression.
2. 1. Importance de la dépression en France
2. 1. 1. Un problème de santé publique
Bien que connue depuis longtemps, les états dépressifs représentent une pathologie très
complexe dont le diagnostic est parfois difficile et dont le traitement est souvent long et très
différent suivant les sujets.
Depuis longtemps les médecins parlaient des troubles de l’humeur, de mélancolie.
Ce mot « dépression », apparaît au 19ème siècle avec les travaux de Freud, entre autre, qui
permettront de mieux comprendre cette pathologie.
Actuellement il se pose surtout le problème de la définition de la dépression à la fois sur le
plan clinique, ainsi que sur le plan de la recherche car la comparaison des différents
traitements suppose que les patients aient les mêmes troubles. La majorité des équipes
médicales utilise l’échelle de Hamilton pour classifier les différents degrés de dépression (21)
bien que cela laisse un flou relatif.
Selon l’ANAES (11), son incidence est importante même si elle varie suivant les auteurs : la
dépression touche de 5 à 15% de la population (chiffres de 1996) ; elle touche davantage de
femmes que d’hommes avec un risque de suicide multiplié par 30 par rapport à la population
générale ; de plus elle représente la deuxième cause de handicap social en France (23).
Sachant que presque une consultation de médecine générale sur deux a pour objet des troubles
psychiques, on imagine aisément le coût que représente leur prise en charge sur le plan
14
pharmacologique ou médical dans une société de 60 millions d’habitants. L’arrivée du
millepertuis fût un élément nouveau au sein d’un système de santé comprenant de très
nombreux médicaments.
2. 1. 2. Incidence économique
D’après les chiffres de la consommation de médicaments psychotropes, dont ceux donnés en
traitement de la dépression, on s’aperçoit qu’une grande majorité de français est confronté à
ce problème. Entre 20 et 79 ans, 28,3 % de la population consomme régulièrement des
antidépresseurs et on constate qu’il s’agit de femmes aux deux tiers 2 .
Il s’agit sans aucun doute d’une des dépenses de consommation médicamenteuses les plus
importantes, ce qui n’est pas sans conséquence à la fois sur le budget de la sécurité sociale
mais surtout l’impact de ces traitements dans la prise en charge des patients :
-
cette consommation traduit-elle le fait que la dépression augmente et/ou qu’elle est
mieux traitée (ce qui pose le problème du pourquoi de l’augmentation) ?
-
ou alors, y a- t’il une consommation médicamenteuse trop importante et non ciblée
dans le cadre d’une pathologie à multiples facettes ?
Malgré les progrès très importants de la médecine ainsi que des traitements médicamenteux,
on constate néanmoins que la population a recommencé à se tourner davantage vers des
solutions « thérapeutiques » qui lui semblaient peut-être plus faciles à supporter avec des
effets secondaires moins contraignants, mais aussi dans un soucis de ne pas forcément trop
médicaliser leur prise en charge. Nous allons essayer de voir quels sont les facteurs qui
expliquent le développement de la phytothérapie.
2
Source IRDES 1996-1997.
15
2. 2. Développement de la phytothérapie
2. 2. 1. incidence
L’engouement pour cette plante ces dernières années semble tout à fait lié au développement
de la phytothérapie auprès du public dans le cadre d’une automédication plus ou moins
contrôlée.
Cela semble également aller de paire avec la volonté des patients de devenir davantage acteur
de leur santé à la fois dans le système formel à travers les associations d’usagers qui sont
maintenant des interlocuteurs directs du monde de la santé (Loi du 4 mars 2002), mais aussi
sur le plan informel comme le montre le développement des « thérapies alternatives »depuis
10 à 15 ans (ostéopathie, acupuncture, homéopathie,…). Il faut signaler que de plus en plus
d’établissements mutualistes prennent en charge une partie des frais médicaux liés aux
médecines non conventionnelles.
Cependant, nous pouvons penser que l’utilisation du millepertuis présente une particularité
puisqu’il touche à une affection, la dépression, très répandue et difficile à prendre en charge.
De plus la France est le pays d’Europe ou la population consomme le plus de psychotrope, ce
qui pourrait laisser penser à une possible concurrence entre les molécules de synthèse et une
plante aussi répandue que le chiendent.
Signalons que malgré le fait que cette pathologie soit vécue de manière moins honteuse
qu’avant, on estime que 30% des patients concernés ne se soignent pas (23) et qu’ils sont
nombreux à utiliser la phytothérapie en automédication sans le signaler (18).
2. 2. 2. Coût
La phytothérapie n’est plus remboursée en France depuis 1986 et donc ne contribue pas à
l’augmentation, constatée par les pouvoirs publics, des dépenses de santé concernant la
consommation de médicaments. De plus il faut réaliser qu’en France il y a peu de concurrence
en matière de phyto-aromathérapie, ce qui ne facilite pas non plus la recherche de nouveaux
traitements. Ainsi, deux laboratoires, essentiellement, se partagent à peu près le marché :
16
Arkopharma en ce qui concerne les médicaments de phytothérapie vendus en pharmacie (les
autres sont des laboratoires non pharmaceutiques, et les spécialités vendues sont assimilées à
des compléments alimentaires) ; et Boiron, en ce qui concerne
les spécialités
homéopathiques.
2. 3. Débats autour de cette plante
Ce qui nous a intéressé à travers cette plante, fût qu’elle souleva un débat assez vif à la fois de
la part de certains professionnels de santé qui constataient son utilisation beaucoup plus
importante auprès de certaines catégories de patients (Cancer, VIH,…) souffrant de
dépression. Ce fût également la cas de laboratoires pharmaceutiques, qui pouvaient y voir un
risque accrue de concurrence et donc de diminution de part de marché, mais aussi des
autorités de tutelles comme l’AFSSPS ou la DGCCRF (24), dont le rôle est de garantir le fait
que les usagers ne courent pas le risques d’une attitude potentiellement à risque en utilisant le
millepertuis sans un minimum d’information.
Néanmoins, ces débats semblèrent manquer d’une certaine objectivité dès le début de la
polémique (26). En effet, on mit tout de suite en avant les effets potentiellement dangereux du
millepertuis à travers les effets secondaires et surtout les interactions (AFSSPS 1er mars
2000), ce qui au demeurant, prouvait déjà que la plante n’était pas inactive ! Ce phénomène
fût surtout constaté en France et aux USA, alors que le débat fût plus modéré dans d’autres
pays, l’Allemagne ou la Grande Bretagne par exemple. De plus déjà à cette époque on pouvait
trouver facilement des études publiées et sérieuses démontrant l’efficacité du millepertuis
(BMJ 1996 ; 313 :253-8. Geriatr Psychiatry Neuro 1994 oct ; 7 suppl 1 :S29-33…).
Ce qui est remarquable c’est le fait que des revues spécialisées (le quotidien du médecin,
JAMA, The Lancet,…) ne permirent pas de faire facilement la lumière sur cette plante car il
était difficile d’y trouver des exposés objectifs et contradictoire sur l’intérêt de cette plante,
tant elle semblait avoir de détracteur.
En revanche, il fallut attendre un peu plus longtemps pour voir publier et commenter des
études permettant de conclure officiellement, que cette plante obtenait une certaine efficacité
17
dans le traitement de certaines formes de dépressions (légères et modérées). Cela permis de
l’envisager comme une alternative possible aux traitements synthétiques puisqu’elle présentait
moins d’effet secondaire ainsi qu’une meilleure tolérance (Fortschr Neurol Psychiatr. 2004
jun ; 72(6) :330-43. BMJ.2005 Mar 5 ; 330(7490) :503. Epub 2005Feb11, etc.).
Entre temps, la position des autorités administratives avait déjà un peu évolué, à la fois devant
les preuves apportées, mais aussi devant la pression de l’opinion de certains médecins et du
public, désirant éclaircir cette situation.
Ainsi en 2002, l’AFSSPS autorisa l’AMM pour le Millepertuis, pour un seul laboratoire
jusqu’à présent (Arkopharma avec la spécialité Procalmil©) qui est aussi celui qui détient
81% du marché de des produits pharmaceutiques phytothérapiques vendus en pharmacie.
Il faut signaler que dès 1998, le millepertuis représentait près de 50% des psychotropes
vendus dans le cadre de la dépression ! Cette spécialité n’est toutefois pas remboursée par la
sécurité sociale au même titre que les autres traitements.
De plus, l’ANAES en 2002, l’a aussi inclus dans la gamme des traitements possible dans son
rapport concernant « la prise en charge d’un épisode dépressif isolé par le médecin
généraliste ».
On constate que la situation n’est plus aussi incertaine qu’il y a 10 ans, mais que les solutions
adoptées par la France, ne satisfont pas forcément les médecins désirant prescrire ce
traitement ou les patients désirant l’utiliser, puisqu’un seul laboratoire a obtenu l’AMM et que
le traitement n’est pas pris en charge financièrement.
Cependant, cette plante fait encore l’objet de recherche et de publications, car ses effets à long
terme, tant au niveau de l’efficacité, qu’au niveau de la tolérance et des effets secondaires sont
à approfondir, ainsi que sa posologie et son degré d’efficacité par rapport aux molécules les
plus récentes.
Ce que nous allons aborder dans le dernier chapitre.
18
3. PUBLICATIONS RÉCENTES ET IMPACT SUR L’UTILISATION
DU MILLEPERTUIS
3. 1. Dernières avancées
De très nombreuses études depuis 20 ans ont été faites dans le monde, qui comparent le
millepertuis et les antidépresseurs de synthèses dans le traitement des dépressions légères à
sévères. Malgré cela les spécialistes ont du mal à se mettre d’accord au sujet de cette plante.
Cependant, quelques dernières études ces derniers mois essayent d’apporter du nouveau en
la matière :
-
certaines d’entre elles semblent confirmer l’intérêt du millepertuis, mais uniquemenc
dans le traitement de la dépression légère à modérée, même si les équipes concluent à
la nécessité d’études plus longues, l’action de cette plante au moins dans le cadre des
dépressions légères et modérées y compris face à des traitements de dernière
génération (19, 20).
-
D’autres concluent que cette plante, qui a certainement des effets, n’a pas sa place
dans le cadre du traitement de la dépression et spécifiquement modérée ou sévère (23).
Il faut remarquer que beaucoup de ces études sont faites par des équipes allemandes. Ce pays
a intégré depuis quelques années le Millepertuis dans son arsenal officiel des traitements et a
également choisi de le rembourser depuis 1988 (22).
19
3. 1. 1. Détail de 2 de ces études
¾ Fortschr Neurol Psychiatr. 2004 jun ; 72(6) :330-43
Cette étude provient d’une équipe allemande de l’université de Berlin (19) qui, a travers une
méta analyse de 30 études, a comparé l’effet du Millepertuis face à aux antidépresseurs
courants et au placebo :
L’équipe conclue à la supériorité de la plante à la fois face aux placebos et aux
antidépresseurs synthétiques ;
Réponse au traitement : Millepertuis versus placebo : 53,3% vs 32,7% (p<0.00001)
Millepertuis versus antidépresseur : 59,5% vs 52,9% (p=0.01)
¾ BMJ.2005 Mar 5 ; 330(7490) :503. Epub 2005Feb11
Cette étude provient aussi d’une équipe allemande, du département de psychiatrie et de
psychothérapie de la Faculté de Médecine Benjamin Franklin de Berlin (20) :
Cette étude qui inclut 251 patients atteint de dépression (score de Hamilton >22), compare les
effets d’extraits de millepertuis (WS 5570 900mg/jour puis 1800mg/jour) de ceux de la
paroxétine à la dose habituelle de 40mg/jour.
L’équipe constate une régression plus importante du score de Hamilton dans le groupe
Millepertuis que dans le groupe paroxétine :
Baisse du score : 14.4 point vs 11.4
Réponse au traitement : 56.6% vs 44.8%
Ils concluent à une meilleure efficacité du millepertuis dans les dépressions légères ainsi qu’à
une meilleure tolérance mais pensent que d’autres études devraient être entreprise.
3. 1. 2. Discussion
La première étude reprend les travaux les plus intéressants sur le sujet pour mettre en exergue
le fait que l’efficacité du millepertuis est indéniable. Cependant il faut noter que, d’une part la
20
plupart des études ne sont pas assez longues (le plus souvent 6 semaines à 3 mois) pour
conclure à long terme sur une pathologie qui se compte toujours en année. D’autre part, la
plante n’est reconnue efficace que dans les formes légères à modérées, ce qui permettrait de
pouvoir tout de même intéresser de nombreux patients mais nécessite aussi un avis spécialisé
pour cibler les situations. De ce fait, ce traitement n’a pas sa place pour les patients plus
lourdement atteints.
Quand à la deuxième, des critiques (13) ont relevé que l’équipe impliquée pouvait être
accusée de partialité, puisque liée à des laboratoires pharmaceutiques spécialisés dans la
commercialisation de médicaments phytothérapiques, mais surtout que la méthodologie
n’était pas absolument rigoureuse. Les critères de non infériorité ne sont pas respectés, et les
molécules choisies ne sont au départ pas comparables, pour eux, à la fois dans leurs
indications médicales et dans leur posologie (celle du millepertuis est toujours l’objet de
controverse).
De plus, le fait que l’on trouve surtout des publications allemandes et anglaises dans une
moindre mesure, semble restreindre le champ d’objectivité puisque ces pays ont un point de
vue officiel beaucoup plus favorable à l’utilisation du millepertuis, mais cela traduit aussi les
réticences des autres pays, dont la France, a inclure d’autres traitements que ceux issus des
laboratoires pharmaceutiques, dans la gamme des thérapeutiques proposées aux patients en
n’incitant pas, non plus, à développer une recherche vraiment alternative.
3. 2. Impact sur l’utilisation du Millepertuis
Il est certain que cette affaire est beaucoup moins médiatisée qu’auparavant, cependant un
petit tour d’horizon, non scientifique, dans notre région, a permi de constater qu’il existe
toujours une demande concernant le millepertuis, auprès des pharmaciens ayant un rayon
herboristerie et phyto-aromathérapie.
Une petite enquête, menée dans la région du libournais (5 pharmacies) et dans Bordeaux (2
herboristeries, et 2 pharmacies), montre que tous les professionnels ont toujours des demandes
concernant cette plante mais pas de manière régulière (les 9 établissements déclarent environ
21
1 fois par mois) ; de plus le fait que cette plante ne soit plus commercialisée dans les
herboristeries, limite la demande. D’autre part, les pharmaciens interrogés reconnaissent
qu’ils vendent moins cette plante qu’il y a quelques années, mais que ces ventes sont
constantes (5 sur 7 en vendent une fois par semaine au moins). Enfin, 2 pharmaciens sur les 7,
déclaraient que cette plante représentait une solution intéressante dans les dépressions légères,
et avaient constaté des résultats (d’après leurs clients !).
Avec cette démarche, non scientifique et dont les échantillons sont insuffisants, nous
voulions seulement rendre compte de la pratique de quelques professionnels autour de cette
plante et davantage recueillir leur avis.
Sans pouvoir rien démontrer, il semble seulement que les dernières avancées n’ont pas eu
beaucoup d’effet sur l’utilisation du millepertuis dans la pratique des professionnels de
l’herboristerie. Il aurait été intéressant que nous fassions une enquête plus grande qui inclue
également les médecins généralistes ou psychiatres.
22
CONCLUSION
A travers la revue de presse et les sites internets spécialisés dans la phyto-aromathérapie ou
dans l’information aux professionnels de santé, nous avons pu constater qu’il existe toujours
une recherche autour de millepertuis, ainsi qu’un débat concernant son intérêt dans la pratique
médicale courante.
De plus, il semblerait que cette plante représente une certaine part de marché, mais qui reste
assez limité aujourd’hui.
Ainsi, notre hypothèse de départ qui semblait croire que les avancées récentes en la matière,
redonnerait une impulsion auprès des professionnels, n’est pas prouvée, malgré les derniers
résultats plutôt encourageants. Certes, il n’y a plus de polémique, mais on peut aussi constater
qu’il y a, sinon une désaffection, du moins une stagnation de son utilisation. Nous pouvons
imaginer que les personnes (patients ou professionnels) qui étaient convaincues de son intérêt
il y a quelques années, le sont toujours, mais qu’il n’y a pas de « ruée » vers l’herbe de la
Saint-Jean.
Cela reflète également, la place de la phytothérapie en France, qui est importante, mais pas
auprès des instances nationales reconnues. Si la situation devait évoluer, elle le ferait
certainement grâce à l’impulsion des usagers de la phyto-aromathérapie, ou des médecines
alternatives plus généralement. Il est dommage qu’on se passe d’une plante dont on sait
qu’elle est efficace dans les dépressions légères à modérées, même si elle n’est pas parfaite,
alors qu’elle représente une alternative sérieuse face aux molécules chimiques qui ont toutes
des effets secondaires. Il faudra certainement attendre que d’autres études n’ayant pas les
biais relevés précédemment, mais également plus longues dans le temps, démontrent sans
ambiguïté l’efficacité de cette plante. Elle pourra alors peut-être trouver sa place dans
l’arsenal thérapeutique français. Le fait qu’elle soit citée dans les publications de l’HAS est
déjà en soit un progrès. De plus elle fait également partie des thérapeutiques traditionnelles
que l’OMS essaye de promouvoir dans les pays dont le développement économique est
insuffisant pour avoir accès aux molécules chimiques souvent coûteuses 3 .
3
Organisation Mondiale de la Santé. WHO monographs on selected medicinal plants, volume 2, 2002, Geneva.
23
24
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25
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27
ANNEXE
28
ANNEXE 1
L'Organisation mondiale de la santé
En 1986, à Tokyo, au cours de la quatrième Conférence internationale des instances réglementaires sur
les médicaments (CIIRM), l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a été mandatée pour établir des spécifications
internationales sur les plantes médicinales les plus utilisées. Les lignes directrices d'évaluation ont été adoptées au cours de la
sixième Conférence qui s'est tenue à Ottawa en 1991.
C'est au WHO Collaborating Center for Traditional Medicine de l'Université de l'Illinois à Chicago qu'on a confié le soin de
préparer les monographies. Les experts de ce centre ont fait une revue systématique de la recherche scientifique publiée entre
1975 et 1995. Ils ont aussi consulté de nombreux livres de référence, dont ceux des pharmacopées traditionnelles suivantes :
africaine, allemande, britannique, chinoise, européenne, française, hongroise, indienne, japonaise et néerlandaise.
Par la suite, les textes ont été lus et commentés par plus de 100 experts issus de 40 pays. En 1996, à Munich (Allemagne) 16
spécialistes de la phytothérapie et les instances réglementaires des pays membres ont approuvé 28 des 31 monographies.
Quelques mois plus tard au cours de la sixième CIIRM, à Bahreïn (île du Golfe arabo-persique), les monographies ont de
nouveau été revues puis endossées pour publication et c'est en 1999 que le premier volume a paru. Un deuxième volume a été
publié en 2002.
Les monographies de l'OMS sont très détaillées et citent abondamment les conclusions des recherches scientifiques. Elles ont
la particularité de mentionner les indications confirmées par des études cliniques, celles mentionnées par les médecines et les
pharmacopées traditionnelles et celles, non confirmées par des recherches, qui relèvent d'un usage populaire. Elles
comportent en outre des informations sur les critères de qualité de traitement et de préparation des produits médicinaux. Par
exemple, on y mentionne les teneurs maximales recommandées en métaux lourds et en pesticides devant être détectées au
cours des analyses chimiques permettant de vérifier la qualité des matières premières et du produit fini.
Bref, voilà un ouvrage de référence important, autant pour les pays développés que pour les nations moins privilégiées dans
lesquelles la médecine traditionnelle est encore très présente, mais parfois pratiquée à l'aide de plantes dont les critères
d'innocuité, d'efficacité et de transformation sont souvent mal encadrés et mal documentés.
Pour finir, précisons que dans l'introduction de cet ouvrage, on peut lire la phrase suivante : « L'OMS encourage les pays à
fournir des approches et des remèdes traditionnels sûrs et efficaces au sein de leurs systèmes de santé publics et privés. »
Bonne idée, n'est ce pas ?
Sources :
WHO monographs on selected medicinal plants, volume 1. World Health Organization, Geneva, 1999.
WHO monographs on selected medicinal plants, volume 2. World Health Organization, Geneva, 2002.
Site de l'OMS (en français) :
http://www.who.int/fr/index.html
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