docGENÈS + séjours ados 12/17
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GENÈS + séjours ados 12/17
du 19 au 21 avril 2010 AUTORISATION PARENTALE BASSIN D'ARCACHON du 19 au 21 avril 2010 organisé par : le centre d’animation Saint-Pierre J’autorise le responsable du stage à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) par l’état de l’enfant. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du responsable de l’enfant : 6 ans à participer au séjour : CENTRE D’ANIMATION autorise ma fille, mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . association des centres d’animation de quartiers de Bordeaux - http://www.centres-animation.asso.fr ................................................................. BASSIN s é j o u r > 11 ans Je soussigné(e) Mlle, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d'Arcachon pour les enfants de l’accompagnement scolaire ▼ a v r i l 2 010 S éjour Bassin d’Arcachon 19 > 21 D’INSCRIPTION NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maison de la nature du Bassin d'Arcachon Parc ornithologique du Teich Route du port – 33470 Le Teich / 05 56 22 69 43 Bâtiment les Canards départ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lundi 19 avril retour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mercredi 21 avril tarif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 € FICHE 9 h / école Paul Bert 16 h 30 / école Paul Bert / après-midi activités : . . . . . . . . . . . . . . . . . > Lundi • Découverte de la forêt de protection et de la dune du Pilat / soirée • Chasse aux insectes nocturnes ou soirée cinéma (en fonction du temps) > Mardi • Découverte du parc ornithologique du Teich et pêche à pied dans les vasières / soirée • « Loup Garou » > Mercredi • Balade en bateau sur le Bassin et pique nique à Arcachon à emporter : . . . . . . . . . . . . . – Vêtements adaptés aux conditions climatiques et activités extérieures : • pantalons, survêtements, polaires, tee shirt, imperméables, bottes en caoutchouc, vieilles baskets, sous vêtements, casquette – Trousseau de toilette : • savon, shampooing, brosse à dents, dentifrice, serviette de toilette – Sac de couchage, lampe de poche – Sac à dos individuel DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM ET ADRESSE DU RESPONSABLE DE L’ENFANT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... TÉLÉPHONE DOMICILE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉLÉPHONE TRAVAIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° SÉCURITÉ SOCIALE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P.A.M. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° C.A.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RÉGIME GÉNÉRAL N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... AUTRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carte d’adhésion annuelle obligatoire (3 €)
