Réforme des régimes de l`assurance maladie en Tunisie

Réforme des régimes de
l’ assurance maladie
en Tunisie
Défis et perspectives
Mohamed CHIHA Directeur Central CNAM
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Partie
Système d’Assurance Maladie
Avant la réforme
« Performances & Insuffisances »
La couverture Maladie avant la réforme
Les régimes obligatoires administrés par les caisses de sécurité
sociale
institués pour la première fois en Tunisie en1951 au profit des
fonctionnaires de l’Etat
en 1960 la couverture maladie a été étendue aux salariés du
secteur privé
Les régimes complémentaires administrés par la caisse nationale
de retraite et de prévoyance sociale, les mutuelles,
les compagnies d'assurance et quelques établissements
Aide Médicale gratuite
3
La couverture Maladie
Travailleurs du
Secteur Public
CNRPS
Obligatoire
Carnet
De
soins
(Fonctionnaires)
815000/2006
Les Régimes
obligatoires
Travailleurs du
Secteur Privé
2289000/2006
CNSS
Compagnies
d’assurance
Les Régimes
Complémentaires
Facultatif
CNRPS
Carnet
De
soins
Actions sanitaires
complémentaires
Rbt
LM
OCh
13
Ets
41
Mutuelles
AMG1
Aide Médicale
Gratuite
Etat
AMG2
4
Le Système de Santé Tunisien
La Tunisie a opté depuis son indépendance pour une stratégie de la
santé pour tous et une couverture médicale s’appuyant:
Une offre publique de soins dominante particulièrement dans le
domaine de l’hospitalisation ;
Une démographie médicale importante offrant des soins de
proximité à la population.
 Le nombre de Médecins prescripteurs des deux secteurs
Public et Privé
est passé de 4424 en 1990 à 10800 EN 2004.
 Le nombre de Médecins de ville est passé de 1717 Médecins
en 1990
à 4405 Médecins en 2004.
entraînant une contribution de plus en plus importante des
ménages dans le financement des dépenses de santé
5
Le Financement du Système de Santé
 Le financement du système de santé est assuré par l’Etat,
les organismes de sécurité sociale et les ménages:
Année
1996
2003
2006
Etat
34%
33,1
18%
Caisses
16%
17,6
24%
Autres*
2%
1,1
3%
Ménages
48%
48,2
55%
Total
100%
100%
100%
* Autres : Entreprises et Médecine de travail
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Problèmes de la couverture maladie
les régimes d’assurance maladie avant la réforme restent
marqués par la lourdeur,la complexité et un coût excessif
Cette situation conduit à une double impasse:
 Impasse financière, déficit de la branche maladie
 Impasse sanitaire et sociale
Le régime ne peut permettre, en l’état, de maintenir une offre de soins de
qualité élevée pour tous.
L’indispensable adaptation de notre système de santé et
d’assurance maladie
7
Orientation stratégique de la réforme
La réforme un projet de société Vise la préservation des acquis et
l’amélioration des conditions de vie de la population est elle s’inscrit:
Dans le programme d’avenir du chef de l’Etat qui accorde une
grande importance à « l’institution d’un nouveau régime d’assurance
maladie à meme de fournir des services et des prestations de qualité ,de
rationaliser et de maitriser les dépenses de santé »
Dans les actions stratégiques des plans de développement elle est
accompagnée d’autres réformes engagées depuis 1990
Réforme de la couverture sociale et son élargissement dans le
secteur privé
Réformes structurelle et organisationnelle du système de soins de
santé public:
Dans le cadre de le réforme de la sécurité sociale
La réforme assurance maladie prépare à d’autres réformes
des branches de sécurité sociale
Objectifs de la réforme
Rendre le système plus équitable
Réorganiser l’offre de soins
Réorganiser le secteur de la couverture maladie
Rationaliser les dépenses
Mise en œuvre de la réforme
Le projet de réforme est passée par trois étapes:
Une étape de réflexion et de concertation entre les représentants
de l’administration ,des partenaires sociaux des syndicats des
professionnels de santé…1996/2004 couronnée par l’apparition du
texte de loi 71-2004
Négociation du cadre réglementaire d’application ( décrets
arrétés )et conventionnel du nouveau régime ;(une convention
cadre et 5 conventions sectorielles) 2005/2008
Engagement de la réforme de structures depuis 2005:
2
Partie
Reforme du Système d’assurance
maladie
Loi 71-2004
Cadre Réglementaire
LOI 71-2004:
institue une couverture maladie obligatoire unifié basée sur
la Solidarité et l’égalité des droits dans le cadre d’un système sanitaire complémentaire
entre secteur public et privé
Les bénéficiaires ayants droits de l’assuré social (conjoint,enfants,ascendants,fille
non mariée sans limite d’age)
 Champ de couverture (régime de base obligatoire)
 Financement ,
 Administration: CNAM:Etablissement public à caractère non administratif
Reconnaît des régimes Complémentaires facultatifs:
Couvrent les prestations qui ne rentrent pas dans le régime de base ou la partie
des dépenses non prise en charge par ce régime
Mutuelles et Compagnies d’assurance
Préserve les droits acquis : anciens régimes(CNSS,CNRPS)
régimes complémentaires
Cadre réglementaire et conventionnel
L’accès aux soins
Liberté de choix de l’accès aux soins:
 Secteur public
 Secteur privé
Liberté de choix du mode de prise en charge
 Le tiers payant
Le remboursement
Les procédures, modes et taux de prise en charge des
prestations du RBO ( Décret 1367 du 11juin 2007)
De l’hospitalisation
Des soins ambulatoires
Maladies chroniques APCI:prise en charge intégrale hors plafond
Maladies ordinaires:prise en charge suivant des taux et dans la limite d’un plafond de
soins familial (objet d’arreté)
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Cadre Réglementaire Et conventionnel
Accés aux soins
Hospitalisation
Accés à toutes les hospitalisations dans le secteur public,
sur présentation de la carte de soins
Paiement d’un ticket modérateur(tarif réduit fixé par le
MSP)
Accés à l’hospitalisation dans le secteur privé limité à une
liste objet d’arrété
Paiement d’une participation
La prise encharge des hospitalisations dans le structures privées est dans la limite
d’un forfait conventionnel (Médecins,Clinique) fixé par les conventions
sectorielles(FGC)
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L’accès aux soins
Soins ambulatoires:
Filière publique
- Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur public, Tiers
payantPlafonnement du ticket modérateur
Système de remboursement
- Accès à tous les soins ambulatoires dans les secteurs public et
privé,
-Avance des frais.
-Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires
Filière privée
- Inscription auprès d’un médecin de famille: un parcours coordonné
des soins.
-Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur privé,en
Tiers payant
-Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires
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Cadre Réglementaire :
Financement
Financé par des cotisations
Le taux de cotisation au titre du régime de base est fixé à 6,75%
du salaire ou du revenu pour les actifs.
• Ce taux est réparti entre l’assuré (2,75%) qui a la qualité de salarié et
son employeur(4%)
• L ’assuré social travaillant pour son propre compte supporte la totalité
du taux de cotisation.
 Le taux de cotisation supporté par le bénéficiaire d’une pension est
fixé à 4%.
Augmentation progressive des taux de cotisations Sur une période
entre 2 et 5 ans suivant les régimes
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Réforme de structures
Administration du régime
Une réforme de structures est engagée depuis 2005 suivant des étapes planifiées
Mise en place des services centraux et centres régionaux et locaux de la CNAM
Prise en charge de l’administration des régimes obligatoires et du régime
facultatif de l’assurance maladie CNRPS
Développement d’une démarche qualité,( simplification des procédures,
amélioration des délais d’octroi des prestations et de règlement des prestataires,et
des conditions d’accueil et de prise en charge)
Mise en place d’un plan d’action pour la maitrise médicalisée des dépenses
Mise en place d’un système d’information ouvert et performant:
Organisation de l’accés aux soins et la modernisation des supports
Unification de l’identification des bénéficiaires
Mise en place de référentiels codés (actes,médicaments,appareillages
prestataires…)
3
Partie
Mise en Œuvre de la Reforme
étapes de réalisation
La Mise en Œuvre de la réforme
 Ouverture progressive et ciblée sur le secteur privé compte tenu
des priorités en terme de santé publique et du cout de la prise en
charge
 Une application progressive du nouveau régime d’assurance
maladie suivant des étapes; objet de négociation et de concertations
avec les partenaires sociaux et les professionnels de santé
La réforme a été réalisée en deux étapes:
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Etapes de réalisation
Juillet 2007
 introduction de la prise en charge intégrale des maladies lourdes
et chroniques 24 affections (APCI ) en dehors de tout plafond dans le
secteur public et privé avec option de tiers payant
Prise en charge du suivi de la grossesse dans le secteur privé
De la prise en charge de l’accouchement et d’une liste d’opérations
chirurgicales suivant des forfaits conventionnels dans le secteur
privé
 Juillet 2008
 introduction de la prise en charge des soins ambulatoires des
maladies ordinaires suivant des modes d’accés choisis par l’assuré et
dans la limite d’un plafond familial pour la filière privée (tiers
payant dans le secteur privé) et le système de remboursement
20
3
Partie
Gestion du risque et maitrise des
dépenses
Cadre réglementaire et conventionnel
Maitrise des dépenses
Contenu du régime de base (actes médicaux médicaments
arrètés par texte)
Champ de couverture des régimes complémentaires
Liste des maladies chroniques prises en charge intégralement
Plafonnement de la prise en charge des soins ambulatoires des
maladie ordinaires pour les deux filières ayant accés au secteur
privé (plafond familial 200 et 600 dinars)
Remboursement des médicaments suivant le prix du générique
le moins cher
Participation aux frais de soins
Coordination des soins(médecin de famille)
Dossier médical
Maitrise des dépenses
Le Contrôle Médical
 Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecins
dentistes est des pharmaciens conseils auprès de la Caisse.
Les modalités et procédures de l’exercice du contrôle médical
sont fixées par décret 3031 du 21 /11/2005






Missions
le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les
fournisseurs des prestations de soins et l’observation de leur
accommodement avec l’état de santé du bénéficiaire,
la coordination entre les différents intervenants en vue de garantir
une prise en charge adéquate des prestations de soins fournies aux
assurés sociaux et à leurs ayants droit,
le suivi de l’évolution des dépenses de santé,
l’émission d’avis concernant la prise en charge des prestations de
soins soumises à l’accord préalable
L’évaluation des pratiques médicales
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Maitrise des dépenses
Le conventionnement
Les relations entre les Prestataires de soins et la Caisse sont régies
par une convention cadre et des conventions sectorielles qui
organisent les rapports contractuels entre la CNAM et les
professionnels de santé
Elle déterminent:
Les honoraires conventionnels
Les modalités de paiement
Le règlement des litiges
L’engagement des parties sur la maitrise médicalisée des
dépenses:
 la coordination des soins
 les références médicales
 le dossier médical …
24
2007
2009
Généralistes
1349
2403
Spécialistes
309
2637
19
1709
1022
1853
153
260
9
71
Dentistes
Pharmaciens
Laboratoires
d’analyse
Cliniques privées
25
2007
Dépenses de
l’assurance maladie
2009
634,6 MD
1029,9 MD
Secteur public
454,1 MD (72%)
616,5 MD(66%)
Secteur privé
172,6 MD(27%)
402,4 MD(32%)
7,9 MD
11,1MD
44,6 MD
118,7 MD
Bénéficiaires
61227
346619
Accouchement
2,2 MD
13,2 MD
Bénéficiaires
5093
26058
Opération chirurgicales
dans le secteur privé
3,2 MD
14,7 MD
13675
31243
Soins à l’étranger
APCI
Bénéficiaires
26
2008
Assurés couverts par
lenouveau régime
2009
2398506
2466640
1774619
1821691(74%)
Filière privée
269127
274681(11%)
Système de
remboursement
354760
370268(15%)
Bulletins de rembt de
frais de soins
152021
1877186
Délai de
remboursement
25 jours
15 jours
506854
541079
Filière publique
Octroi direct de soins
27
La réform e a profondém ent m odifié le financem ent des
hôpitaux publics
L’intégration du secteur privé dans l’offre globale de santé
Allégem ent de la charge des m énages
Am éliorer l’accès aux soins
Rationalisation des comportements et lutte contre les abus,
Maitrise des dépenses
Suivi de l’équilibre du régime afin d’ assurer son
développement et garantir sa pérennité
Incompatibilité entre un système socialisé d’accés aux soins et liberté totale de ses
acteurs
Instaurer un partenariat entre les la CNAM et les prestataires de soins
Sensibiliser les intervenants dans la couverture maladie (employeurs, compagnies
d’assurance,et mutuelles) à la coordination entre le régime de base et les
régimes complémentaires et la contribution de chacun au bon usage des
ressources consacrées à l’assurance maladie
la rationalisation des relations entre la CNAM et le secteur privé de manière à
renforcer le rôle de ce secteur dans la satisfaction du citoyen en matière de santé,
dans le cadre d’un
système sanitaire national cohérent
La mise en place de règles pour la
maîtrise médicalisée des dépenses de
santé en définissant la responsabilité de toutes les parties et leur contribution à
la maîtrise des coûts qu’il s’agisse des structures médicales et sanitaires
publiques, des médecins et cliniques privées ou du consommateur des soins.
Bénéficiaires :comportement plus responsable
Professionnels de santé :renforcement du partenariat
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Développement d’un SYSTEME D’information
L’échange électronique des Données entre la CNAM et les
prestataires de soins et de gestion du plafond en temps réel avec
objectif La gestion électronique des feuilles de soins (tiers payant
et remboursement),et
la gestion électronique des prescriptions médicales,en 2014
Développement d’un système d’aide à la décision:
Evaluation de l’activité des professionnels par rapport aux règles, de
bonnes pratiques ou conventionnelles
Développement d’une démarche qualité totale
Améliorer les conditions d’accueil
Rapprocher l’administration de l’assuré social
Simplification des procédures et amélioration des délais
Conclusion
Ambitieuse, la réforme tente de redéfinir le rôle des
principaux acteurs du système de la couverture
médicale.
L’implication
de
toutes
les
parties
dans
la
rationalisation des comportements,et la maîtrise
des dépenses de soins sont des conditions de la
réussite du projet, de l’équilibre du régime,et de la
pérennité de l’assurance maladie .
31
Merci pour votre attention
Population générale
7639 en 1987
10216 en 2007
60 ans et plus
7,2%ans 1987
9,6ans2007
1079615 en 1987
3527591 en 2009
54,6% en 1987
95% en 2007
Espérance de Vie à la
naissance
68,9 ans 1987
74,2 ans2007
Taux de croissance
démographique
2,5 %en1987
1,18 % 2007
Taux de mortalité
(p.1000hab)
6,4en 1987
5,7 en 2007
Taux de mortalité
infantile(p.1000hab)
50 en 1987
18,4 en 2007
2193 en 1987
970 en 2007
Population Assurés
sociaux
Couverture sociale
Habitants/Médecin
33
Habitants/Médecin
Dépenses de santé globales
Dépenses de santé/PIB
Dépenses de santé/habitant
2193 en 1987
143 MD en 1980
4,2% en 1985
970 en 2007
1960MD en 2004
5,9% en 2004
21,6 Dinars en 1980
197,8 Dinars en 2004
Dépenses de la SS
285,6 MD en 1987
3948,8MD en 2009
Dépenses de santé
75,6 MD en 1987
1037MD en 2009
34