L`étude MADONNA met le Multiplate® à l`honneur

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GÉRER LES PATHOLOGIES
ICP
L’étude MADONNA
®
met le Multiplate à l’honneur
L’étude MADONNA 1 montre la pertinence de la mise en place de traitements
personnalisés à la suite d’interventions coronariennes percutanées (ICP).
Une mise en valeur des tests d’agrégation plaquettaire du Multiplate®.
L’ étude MADONNA (Multiple electrode Aggregometry in patients receiving Dual antiplatelet therapy
tO guide treatmeNt with Novel platelet Antagonists),
menée par l’équipe du Dr Siller-Matulla et publiée en
mai 2012, montre qu’il est possible de réduire de façon importante les complications suite à une intervention coronarienne percutanée (ICP), en adaptant les
traitements antiplaquettaires en fonction des résultats
des tests d’agrégation effectués sur Multiplate ®.
L’ICP, réalisée pour traiter des occlusions ou des
sténoses artérielles, consiste à écraser la plaque
d’athérome et à mettre en place une endoprothèse
métallique ou stent. L’importance des complications
potentielles à la suite de cette intervention, notamment les possibilités de resténoses (sténoses de stent),
impose une mise sous traitement antiplaquettaire.
Le clopidogrel, un antiplaquettaire antagoniste aux récepteurs plaquettaires de
l'AMP, est alors classiquement prescrit
en association avec de l’aspirine.
Cependant, plus d’un quart des patients
ne répondent pas au clopidogrel,
vraisemblablement à cause de facteurs
génétiques, métaboliques (tels que le
diabète), plaquettaires (comme l’hyperréactivité) ou du mode d'administration.
L’objectif de l’étude MADONNA est
d’établir l’efficacité et l’innocuité d’un
traitement personnalisé pour ces personnes dites « non répondeurs » au clopidogrel.
RAnDomIsATIon
en gRoupe « guIDé », ReCevAnT
un TRAITemenT peRsonnAlIsé,
eT gRoupe « non guIDé »,
ReCevAnT le TRAITemenT
De RéFéRenCe
Un test d’agrégation plaquettaire a été
réalisé avec le Multiplate® sur une base
d'étude de 798 patients, avant l’angioplastie percutanée. Ce test a permis
d’identifier les patients répondeurs ou
non au clopidogrel.
Les patients ont ensuite été répartis en
deux groupes tests : 403 d'entre eux dans
[1] Siller-Matula J.M. et col., Personalized antiplatelet treatment after percutaneous coronary intervention :
The MADONNA study, Int J Cardiol, 2012.
Illustration du protocole d'étude mADonnA
Base d'étude :
échantillon de patients
Test d'agrégation
sur Multiplate®
798
Discrimination
"répondeurs"
et "non répondeurs"
Formation de 2 groupes tests mixtes
( "répondeurs" + "non répondeurs" )
A
B
Groupe A = groupe guidé,
destiné à tester un traitement personnalisé
Groupe B = groupe non-guidé,
destiné à poursuivre le traitement de référence
groupe "guidé"
403
groupe "non-guidé"
395
Traitement personnalisé
des "non répondeurs"
50
CLOPIDOGREL
(EN POSOLOGIE
AUGMENTÉE)
REMPLACEMENT
DE CLOPIDOGREL
PAR PRASUGREL
Traitement de référence
des "non répondeurs"
CLOPIDOGREL + ASPIRINE
Résultats
du groupe test
56
de thrombose
1 cas
de stent (0,2%)
Zéro cas de syndrome coronarien aigu
Résultats
du groupe test
8
cas de thrombose de stent (1,9%)
(7,9 fois plus que le groupe A “guidé”)
10 cas de syndrome coronarien aigu
(2,5%)
10 000 bIo - HoRs-séRIe spéCIAl HémosTAse - mARs 2013
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/ « L’introduction de ce test en pratique clinique est faisable », (…)
« De plus, proposer un traitement antiagrégant plaquettaire individualisé
en fonction du résultat MEA est économiquement rentable. »
A COMMENTÉ LE DR SILLER-MATULA, PREMIER AUTEUR DE L’ARTICLE.
un groupe A dit « guidé » et 395 autres
dans un groupe B dit « non guidé ». Les
patients non répondeurs au clopidogrel
du groupe A « guidé » ont bénéficié d’un
traitement personnalisé qui consistait à
augmenter progressivement la posologie
du clopidogrel ou à prescrire un autre
antiplaquettaire plus puissant : le prasugrel. Les non répondeurs au clopidogrel
du groupe B « non guidé » ont continué
de recevoir le traitement de référence,
associant clopidogrel et aspirine (protocole d'étude illustré ci-contre).
Des RésulTATs
TRÈs FAvoRAbles Au gRoupe
« guIDé » …
Parmi les 106 patients non répondeurs
au clopidogrel du groupe A « guidé », 56
ont reçu du prasugrel et 50 ont été traités
avec du clopidogrel à dose progressive
afin d'obtenir un taux d’inhibition
suffisant de la fonction plaquettaire.
Les résultats de l’étude ont montré que
l’adaptation des traitements permettait,
sans effet secondaire, de réduire très
significativement
les
complications
thrombotiques : seulement 0,2 % des
patients du groupe A « guidé » ont
développé une thrombose de stent —
contre 1,9 % dans le groupe B « non
guidé » (7,9 fois plus). De plus, aucun
patient dans le groupe A « guidé » n’a
connu de syndrome coronarien aigu
— contre 2,5 % dans le groupe B « non
guidé ».
… en RevAnCHe le gRoupe
« non guIDé » A monTRé
7,9 FoIs plus De RIsque
De THRombose De sTenT
Cette étude montre que la mise en place
d’une thérapie personnalisée, à l’aide
du Multiplate®, permet de proposer un
traitement efficace et bien toléré aux
non répondeurs, tout en évitant les
risques hémorragiques et les dépenses
inutiles pour les patients répondeurs.
ICp : 3 questions à...
DR LAURENT BONELLO,
CARDIOLOGUE, SPÉCIALISTE DES CORONAROPATHIES
À L’HÔPITAL UNIVERSITAIRE NORD
DE MARSEILLE.
Quelles sont les pathologies
qui bénéficient d’une ICP ?
L’intervention coronarienne percutanée
(ICP) est effectuée en cas d’angor stable,
chez des patients souffrant notamment d’une
dyspnée ou de douleurs thoraciques
et présentant une ischémie myocardique,
pour améliorer les symptômes, ou en cas
d’infarctus du myocarde, pour réduire
le risque de décès et de nouvel infarctus.
Elle traite la maladie coronarienne en
rétablissant une lumière circulante efficace
là où il y avait un rétrécissement ou une
occlusion. Un cathéter est passé par une
artère périphérique, radiale ou fémorale,
jusqu’à l’artère coronaire que l’on opacifie
pour visualiser une sténose. On peut,
quand cela est nécessaire, placer une
endoprothèse métallique, un stent, lors
de la procédure.
Quelles sont les complications
possibles de l’ICP?
Les complications possibles sont d’abord
des complications locales au point de ponction,
des dissections vasculaires, des occlusions
vasculaires ou des hémorragies.
Des thromboses de cathéter peuvent se
produire pendant la durée de l’examen.
Les principales limites de l’angioplastie
coronaire sont les thromboses de stent et
les resténoses qui apparaissent au niveau
du stent dans la semaine ou les mois après
l’intervention. Les thromboses de stent, en
particulier, représentent des complications
graves, avec 50 % d’infarctus et un taux
de mortalité de 20 à 40 %.
Quel est l’impact sur le pronostic
de l’ajustement du traitement
antiplaquettaire ?
Les antiagrégants plaquettaires sont
donnés en amont de l’intervention, sous
la forme de dose de charge, puis poursuivis
pendant un an en cas d’infarctus pour éviter
les récidives et les thromboses de stent.
Nous réalisons environ 1 400 ICP par an,
principalement pour des infarctus du myocarde.
Nous testons l’agrégation plaquettaire avant
chaque intervention car il est maintenant
reconnu que la réponse aux antiplaquettaires
est variable en fonction de nombreux
paramètres individuels et qu’une bonne réponse
induit un bon pronostic tandis qu’une mauvaise
réponse est associée à un mauvais pronostic.
Pour les personnes qui ont une réactivité
plaquettaire trop élevée sous traitement,
on multiplie les doses de l’antiagrégant
(s’ils souffrent d’un angor stable) ou l'on
passe à un antiagrégant plus puissant
(s’il s’agit d’un infarctus). Pour les personnes
qui sont déjà traitées avec des nouveaux
antiplaquettaires et qui ont une bonne
réactivité, on teste actuellement une
technique de réduction de dose afin de réduire
le risque hémorragique associé
à ces puissantes molécules.
l’adaptation du traitement diminuerait
de 60 % le risque de thrombose
de stent. pour les hémorragies,
nous estimons qu’une réduction
de 30 à 40 % du risque hémorragique
est possible, avec l’ajustement
de dose.
le mAgAzIne D’InFoRmATIon bIoméDICAle De RoCHe DIAgnosTICs FRAnCe
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