Liste de vérification de l`information pour le congé du patient

Patient Label
PATIENT DISCHARGE INFORMATION CHECKLIST
LISTE DE VÉRIFICATION DE L’INFORMATION
POUR LE CONGÉ DU PATIENT
r Cath/Stent teaching/ Enseignement cathétérisme/stent r Pre-op Surgery teaching / Enseignement pré chirurgie
r SICU Family visit/visite de la famille a l’unité des soins intensifs chirurgicaux r Surgery Book /Livret sur la chirurgie
r Heart Surgery Support Group/Groupe de soutien pour chirurgie cardiaque r Other/autre
Cholesterol / cholestérol
Date/date: ____________
Target Values/Valeurs cibles (mmol/L)
My Cholesterol /
Mon taux de cholestérol
No target values/Il n’y a pas de valeur cible
pour le cholestérol total
Total Cholesterol / Cholestérol total
Triglycerides / Triglycérides
< 1.5
HDL (good cholesterol / bon cholestérol)
(men/homme >1.0, women/femme > 1.3)
LDL (bad cholesterol / mauvais cholestérol)
<2.0
Total Chol:HDL ratio/ Rapport cholestérol Total : HDL
<4.0
_____r Know Your Targets booklet reviewed / Révision du livret Connaissez vos cibles _____r Prescriptions & Medication reviewed / Révision des prescriptions & médicaments _____r Prescriptions given/Prescriptions données _____r What to do if symptoms return reviewed / Révision de quoi faire si les symptômes recommencent _____r Use of nitroglycerine reviewed (spray, tablet or patch) / Révision de l’utilisation de la nitroglycérine
(vaporisateur, comprimé ou timbre) _____r Smoking cessation counselling & help package given/ Counselling sur la cessation du tabac et renseignements donnés sur
le programme d’aide _____r Non smoker / Non fumeur Resources given / Ressources données:
_____r Recovery Road / En route vers le rétablissement
_____r Post Cath/Angioseal/Stent information /
Renseignements post cathétérisme/Angioseal/stent
_____r Heart Healthy Eating /
Alimentation saine pour une santé cardiaque
_____r Bacterial endocarditis / Endocardite bactérienne
_____r Valve ID/ Carte d’identification pour valve cardiaque
_____r AICD/ Défibrillateur implantable
_____r Pacemaker book/ID
Livret d’identification pour le stimulateur cardiaque
_____r Lifeline/ MedicAlert
_____r Coumadin information/ Information sur Coumadin
_____r Heart failure / Insuffisance cardique
_____r Transfusion Medicine letter/ Lettre Transfusion Medecine
_____r Videos/Vidéos : _____r Risk factors/Facteurs de risques _____r Angina/Angine _____r Heart Attack/Infarctus du myocarde
_____r Recovering from MI/ Rétablissement après un IM ______r Stent implantation/ Insertion d’un stent
_____r Heart failure / Insuffisance cardique _____r Atrial fib/fibrillation auricculaire _____r Other/Autre :
_____r Given activity instructions for next few weeks / Recommandations des activités physiques au cours des prochaines
semaines
_____r Consult to N.B.H.C. Cardiac Rehab Program / Consultation au programme de réadaptation cardiaque du Centre cardiaque
du Nouveau-Brunswick _____r Given provincial program booklet/ OU livret avec la liste des programmes de réadaptation cardiaque offerts dans la
province donné Receptive to teaching / Réceptif (ve) à l’enseignement: r YES/OUI r NO/NON _____r Refused/Refusé _____r Other/autre
PATIENTS:
r Make an appointment with your my family doctor within 1 to 2 weeks / Prendre un rendez-vous avec votre médecin de famille
au cours des deux prochaines semaines.
r Letter to MD provided/Lettre au médecin de famille envoyé
ANNUAL FLU VACCINE; Please discuss with your doctor / VACCIN ANTIGRIPPAL; Veuillez en discuter avec votre médecin.
Before discharge ask your doctor when you can drive and return to work / Avant le congé veuillez demander à votre médecin si
vous pouvez conduire et retourner au travail.
Date : ___________________________
White copy/copie blanche - Patient /Patient(e)
RN Signature de l’infirmière
Initial(e) Date
Signature
Discharging RN Signature / Signature de l’inf. imm.
qui prépare le congé : ______________________________
Yellow copy/copie jaune - Chart/dossier
35056 ns (04/08)
Pink copy/copie rose - Family doctor / le médecin de familler