COMPLICATION VISUELLE DE LA MALARIA

URGENCES EN OPHTALMOLOGIE
Préambule :
Il existe plusieurs urgences en Ophtalmologie :
Traumatismes
1. Physique :
a. Choc fermé :
Coup avec son ondée de choc qui entraîne un effet de contrecoup
p.e. sur la chorio-rétine,
b. Ultrasons :
Détachent les particules par ses vibrations
c. Blessure :
Plaie superficielle ou pénétrante,
d. Corps étrangers,
e. Thermique :
i. Chaleur (infrarouges, microondes…),
ii. Ultra-violets (cause des cataractes, DMLA…) et
iii. Rayons ionisants…,
2. Brûlures chimiques…
Intoxications
1. Méthanol…
Surdosages ou intolérances médicamenteuses
1. Glaucome aigu suite aux anticholinergiques (atropine et autres
antispasmodiques).
2. Kératite paralytique suite aux anesthésiques locaux…
3. Hypoxie rétinienne suite à la cure de la quinine.
COMPLICATION VISUELLE DE LA MALARIA (PALUDISME)
Introduction :
Il est bien connu que la Quinine peut provoquer une surdité et/ou une cécité définitives.
Présentation :
Nous présentons ici l’histoire d’un enfant mâle d’environ 3 ans et pesant 13 kg, né le 28
août 2013 et suivi par un pédiatre pour fièvre palustre, devenu complètement aveugle sans
perception lumineuse, au cours du traitement avec la Quinine.
Il était soigné selon le schéma suivant :
Quinine 130 mg dans 130 cc de sérum glucosé 5% pendant 4 hrs suivi d’un repos de 8 hrs,
donc 10 mg/kg en 4 h, répété 12 hrs ap le début de la première infusion.
Dès le 2è jour (26 avril 2016) : Quinine 250 mg 3 x 1/2 cé /j.
L’enfant était aussi, entre autres, sous gouttes nasales à la Naphazoline (vasoconstricteur).
L’enfant a été reçu dans notre service une semaine après l’apparition de la cécité.
Nous l’avons soumis au schéma suivant :
Hydergine, Tanakan (Ginkgo Biloba), Vitamine C (accélère l’évacuation urinaire de la
quinine), Tribexfort, sans résultat pendant environ un mois.
Il a ensuite été mis, à la demande de la famille qui avait déjà eu un cas similaire, sous
Nootropyl® (Piracétam qui est en fait un Psychotonique) gtes 3 fois par jour sur avis du
pédiatre (Normalement le Piracétam est réservé aux enfants de plus de 30 kilos [environ 9
ans] : 50 mg/kg/j).
(
Nootropyl est un très vieux médicament.
C’est un vasodilatateur [de classe thérapeutique : Cardiologie et angéiologie] utilisé comme
OXYGENATEUR CÉRÉBRAL pour améliorer les troubles vasculaires cérébraux [mémoire,
concentration, comportement....], périphériques, et à rééquilibrer les troubles de la cochlée
et du vestibule, de la rétine et les déficits du sujet âgé.
Lui et ses génériques ne sont plus remboursés depuis le 1er mars 2012.
)
(Un mot pour éviter des accidents.
Posologie chez adulte :
Au début : 6 à 8 g/j suivant l'état du patient, augmentable par paliers de 3 g tous les 3 jours
selon la tolérance. Ne pas dépasser la dose de 24 g par jour.
Arrêt du traitement : progressif, p.e. par paliers de 1,2 g tous les 2 à 4 jours, pour éviter le
phénomène de rebond des myoclonies et le risque de convulsions.
)
Pour ne pas surcharger le traitement, nous avons supprimé l’hydergine et gardé Tanakan, et
dès le lendemain la vision a commencé à reprendre et continue à s’améliorer jusqu’à
présent : il mène une vie apparemment normale. Je ne pense cependant pas que
l’hydergine retardait la guérison.
Malheureusement, l’âge de l’enfant ne permet pas de quantifier l’acuité visuelle ni le champ
visuel.
Discussion :
La littérature dit que ce genre de cécité peut survenir aux doses usuelles de la Quinine et à
n’importe quel âge.
Notre discussion ici se résumera en des questions :
1.
Qu’est-ce qui alors a provoqué cette cécité ?
a. Des obstructions vasculaires de la malaria ?
b. Un type particulier de plasmodium (falciparum, ovale, malariae, vivax…) ?
(on n’a pas fait le typage du plasmodium) ?
c. Les effets toxiques (vasospasme) de la Quinine peut-être amplifiés par le passage
systémique de la naphazoline ?
d. Une combinaison des deux ou trois ?
e. Des facteurs ajoutés ?
 Déficits en vitamines : B1, B6, B9 (folate), B12 ?
 Prédisposition individuelle (laquelle) ?
 Vitesse de la perfusion,
 Le genre particulier de la Quinine (sulfate, phosphate…)
 Impuretés dans le produit, qui obstruent les vaisseaux ?
2.
Pourquoi les autres vasodilatateurs n’ont pas donné l’effet escompté ?
a. Le ginkgo biloba pour être efficace doit contenir 24 % d’hétérosides
(glucoflavonoïdes et bioflavonoïdes) et 6 % de terpéno-lactones (ginkgolides A, B,
C et bilobalides). Tanakan repondrait à cette contrainte, mais celui utilisé serait-il
une contrefaçon ?
Recommandations :
En attendant la réponse à cette question, je suggère que le Nootropyl soit essayé en
première intention devant tout cas de :
1.
2.
3.
4.
5.
Cécité censée inversible
Amblyopie
Amaurose transitoire ou non
Prévention/récupération de la vision dans le glaucome
Les atteintes du Nerf Optique
6. Les cécités corticales
7. Les hystéries avec amblyopie ?
8. …
Quelques liens internet :
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2923f/2.5.2.html
L’administration par voie orale de plus de 3 g, en une seule prise, peut déterminer chez
l’adulte une intoxication grave et potentiellement fatale, précédée d’une dépression
centrale et de crises convulsives. Des doses beaucoup plus faibles peuvent être fatales chez
l’enfant.
Une arythmie, une hypotension et un arrêt cardiaque peuvent découler de l’action
cardiotoxique de la quinine, tandis que la toxicité oculaire du produit peut entraîner la
cécité.
Il faut faire vomir la victime et procéder aussi vite que possible à un lavage d’estomac. On
administrera ensuite du charbon activé.
http://www.em-consulte.com/en/article/900442
Nous rapportons un cas rare d’intoxication accidentelle aiguë à la quinine responsable d’une
cécité bilatérale brutale avec récupération visuelle partielle en 24heures. La patiente a été
traitée à l’aide d’oxygénothérapie hyperbare et de nitrates intraveineux avec une
récupération complète de l’acuité visuelle, mais persistance d’altérations sévères du champ
visuel à 6 mois.
http://lookfordiagnosis.com/cases.php?term=C%C3%A9cit%C3%A9&filter=central+nervous
+system%7Cnervous+system%7Csystem%7Cagent&values=0.008441%7C0.004636%7C0.002
223%7C0.001092&lang=4&from=20
Cécité quinine-induite aiguë et persistante. Un rapport de cas.
La cécité quinine-induite surgissant pendant le traitement empirique pour la malaria chez un
jeune homme est rapportée. La condition était remarquable parce qu'elle était totale et
permanente, qui est en désaccord avec d'autres rapports publiés. La condition disparaît
habituellement dans des minutes aux semaines, mais les déficits persistants tendent à être
doux et sont rares. Bien que la quinine soit un agent antimalarique essentiel, les médecins
devraient se rendre entièrement compte des effets secondaires possibles.
…
Dans cette observation le SACR survenu au 3ème jour d'un traitement par quinine À DOSE
USUELLE (même si une erreur ne peut être formellement écartée en l'absence de dosage de
la quininémie) a évolué favorablement de façon rapide, peut être grâce à une prise en
charge très précoce.
http://www.em-consulte.com/en/article/112644
Biologie
Il faut rechercher des carences en vitamines B1, B6, B9 (folate), B12, la présence d'un
toxique ou de son retentissement (bilan hépatique, NFS, fonction rénale), d'un surdosage
médicamenteux (Cordarone, Ciclosporine). Eliminer, si l'âge est supérieur à 55 ans, une
maladie de Horton (vitesse de sédimentation (VS) et dosage de la protéine C-réactive (CRP)
à réaliser en urgence).
En fonction de la symptomatologie, on recherche des anomalies pouvant orienter vers un
diagnostic différentiel :
 Maladie de Leber : recherche de mutation de l'ADN mitochondrial ;
 Syphilis : TPHA-VDRL.