Obésité et contraception

Obésité et contraception
Dr Manigart
FLPF/CHU Saint Pierre
Obésité et risque de TVP
• Augmentation des facteurs pro-coagulants
(7,8,12 et du fibrinogène)
• stase veineuse augmentée
•
Risque de TVP augmenté (= OD de 2.3)
• La prise de contraceptifs œstro-progestatifs =
également liée à un risque accru ( RR de 3 à 4 )
•
la conjonction des 2 : RR de 9.8 !!
Efficacité contraceptive
• Chez les patientes obèses :
– Augmentation du métabolisme de base
– Augmentation de la clearance des drogues
métabolisées au niveau du foie
– Augmentation du volume sanguin circulant
– Augmentation de l’absorption des stéroïdes
contraceptifs par le tissu adipeux
Efficacité contraceptive
• Influence sur la pharmacocinétique des stéroïdes
– Le temps pour atteindre une concentration suffisante
pour inhiber l’axe hypothalamo-hypophysaire est plus
long de 3 à 5 j
– les niveaux sériques seraient insuffisants pour
maintenir une bonne efficacité
• Mais études peu nombreuses et contradictoires
– patientes obèses sont excluent des nouvelles études
– les plus anciennes études étaient rétrospectives avec
moins de femmes obèses (cf obésité moins courante)
Méthodes efficaces :
• DIU ( cuivre ou levonogestrel) :
– Pas d’influence du poids
• Implant contraceptif à Etonogestrel :
– Etude rassurante sur sa grande efficacité
– Concentrations 30 à 60 % plus basses chez la
femme obèse mais restent au-dessus du seuil
contraceptif
– Mais certains conseillent de le laisser moins de 3
ans…
Méthodes efficaces :
• Depoprovera :
– Concentrations plus basses chez la femme obèse
mais restent au-dessus du seuil contraceptif
– Efficace ( 0 grossesse sur 16000 cycles)
– Mettent plus de temps à ovuler après arrêt
• POP : très peu de cas étudiés mais rassurant
(cf prise en continu et pas de risque de TVP)
Méthodes « plus » à risque :
• Contraception orale :
– En général efficace mais moins « indulgente » par
rapport à une utilisation non-correcte:
• Étude sur 55 000 femmes : l’échec contraceptif = 1.5 X
plus important si BMI > à 35
• Revue Cochrane = 2 X plus de grossesse
• Mais d’autres études : pas de différences ….
– ? Favoriser prise de 24+4 ou prise de 3 mois en
continu
Méthodes « plus » à risque :
• Patch contraceptif :
– Efficacité diminuée si poids > à 90 kg mais cas
insuffisants pour estimer l’augmentation du risque
– 5 grossesse sur 15 sont arrivées sur les 83 femmes
de plus de 90 kg ( 3 % des cas étudiés)
Méthodes « plus » à risque ? :
• Anneau contraceptif :
– Dans toutes les grandes études : pas de patientes
obèses
– 1 étude compare pilule/ patch /ring : pas de
différences entre les méthodes en fonction du BMI (
mais adhérence variable )
– 2 études pharmacologiques rassurantes
(concentration étonogestrel stable)
– ? < absorption vaginale et by-pass du 1er passage
hépatique expliquant meilleure concentration plus tôt
• Attention R thromboembolique avec ces 3
méthodes
Classification
• CDC : si obésité = seul facteur de risque
– POP et DIU = classe 1
– EP = classe 2
• UK faculty of family planning :
– EP :
• BMI à 35-39 = classe 3
• BMI > à 40 = classe 4 (mais pas vraiment d’études / risque
réel )
• OMS :
– EP = classe 2 si BMI > 30
– Tous les autres classe 1
Remarques
• Stérilisation est efficace
– Plus de risque opératoire et de complications avec
clips
– OK pour méthode Essure
• Contraception d’urgence :
– DIU = le mieux
– prise orale moins efficace (2 X plus d’échec avec
ulipristal et 4 X plus avec le levonogestrel ! )
Remarques
• Gain de poids :
– DIU, POP, COC , implants : pas de prise de poids
– Depo provera :
• études randomisées : pas d’augmentation
• études observationnelles : augmentation du poids
Contraception pré et post chirurgie
bariatrique
• Si contraception oestroprogestative : arrêter au moins 1
mois avant la chirurgie
• Perte de poids peut entraîner un retour de la fertilité chez
les patientes anovulatoires
• Procédure restrictive = diminution de la capacité de
l’estomac ( sleeve gastrectomie, vertical banded gastroplasty, laparoscopic gastric band
adjustable ) = classe 1 pour tous
• Procédure malabsorptive = diminution de l’absorption des
nutriments et calories en raccourcissant la longueur du
petit intestin ( jejunoileal gastric bypass, Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic
diversion ) peut théoriquement diminuer l’absorption des
contraceptifs oraux = classe 1 sauf POP et COC = classe 3
Conclusion
• Toutes les méthodes sont efficaces
• Le mieux = DIU ou implant
– moins d’échecs
– pas de prise de poids
– n’expose pas les patientes à un risque accru de
TVP
• Cependant pas de CI absolue aux autres
méthodes
• Attention à la contraception d’urgence