Traumatismes pelviens graves : embolisation vs packing pelvien

Pr Olivier Monneuse
Urgences chirurgicales
Pavillon G Viscéral
Hôpital Edouard Herriot Lyon.
Objectifs de la présentation
 Discuter les moyens hémostatiques dans les
hémorragies graves des traumatismes du bassin
 Packing chirurgical pelvien
 Embolisation radiologique au cours de l’artériographie
 Préciser les indications de l’un et de l’autre
Plan de la présentation
 Objet de la controverse
 Les techniques d’hémostase en présence
 Les données de l’article Packing vs Angiographie
(Osborn et coll Injury 2009)
 Les éléments pour et contre ces 2 techniques
 Indications Conclusions
Objet de la controverse
Conclusions de cet article
 Le packing pelvien est aussi efficace que
l’artériographie pour stabiliser l’état hémodynamique
en rapport avec le saignement de la fracture pelvienne,
diminue les besoins d’embolisation et les transfusions
qui en résultent, il réduit peut être la mortalité due à
l’hémorragie pelvienne.
(1) Flint et Gill Cryer. Pelvic fracture: The last 50 years. Review article J Trauma sept 2010
(2) Panetta T et col. Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding pelvic
fractures. J Trauma. 1985; 25: 1021–1029.
(3) Miller, Preston R. et col. External Fixation or Arteriogram in Bleeding Pelvic Fracture:
Initial Therapy Guided by Markers of Arterial Hemorrhage. J Trauma; 2003
« Etat de l’art : » (1)
 Stabilisation du bassin +++
 FERMETURE DE « L’ANNEAU OSSEUX PELVIEN »
 CONTROLE DE L’HEMORRAGIE (1):
 Pas d’ouverture de l’hématome sous péritonéal !


Contrôle direct de l’hémorragie risqué et néfaste
Tamponnade « naturelle » des éléments veineux
 Embolisation des saignements hémorragiques artériels
(1,2)
 Evaluation arbre urinaire (sort du problème
hémorragique… attention pb packing)
Le packing rétro péritonéal
 Packing retropéritonéal (=sous péritonéal)
 1ère description Allemagne : Pohlemann Tscherne 1995
 Fixation du bassin Clamps de Ganz
 Incision médiane depuis la symphyse pubienne
 Ouverture aponevrose musculaire médiane
 Latéralisation vessie d’un coté
 Dissection manuelle hématome de l’autre coté
 Repère osseux pour la dissection aveugle
Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically
unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description
of technique. J Trauma 2005
Le packing rétro péritonéal
Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically
unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description
of technique. J Trauma 2005
Le packing rétro péritonéal
2006 : Pohlemann T, Burkhardt M, Culemann U. Role du chirurgien dans la phase aigue
du traitement des fractures dl’anneau pelvien. 71-80. dans Fractures et disjonctions de
l’anneau pelvien de l’adulte. Cahiers de la SOFCOT 2006
Le packing rétro péritonéal
 Mise en place de 3 compresses abdominales
 Puis retraction de la vessie du coté des compresses
abdominales
 Dissection de l’espace contro latéral idem
 Mise en place de 3 compresses abdominales contro
latérales
 Fermeture de l’espace aponevrotique et cutané
Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically
unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description
of technique. J Trauma 2005
Le packing rétro péritonéal
Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically
unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description
of technique. J Trauma 2005
Le packing rétro péritonéal
 +/- Embolisation artérielle complémentaire en fin de
procédure
 Dépacking à 24, 48 heures … repacking … jusqu’à J7
Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically
unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description
of technique. J Trauma 2005
Artériographie :
 Ponction artérielle Seldinger
 Embolisation sélective ou non
 Gelfoam ou coils selon les indications et équipes
 Problèmes des spasmes artériels
 Problème du temps de la mise en œuvre
 Et durée de la procédure.
 Embolisation de principe ?
Pilleul et col : Prise en charge radiologique des lésions vasculaires secondaires aux
traumatismes du bassin J Radiol 2007
Velmahos and col A prospective study on the safety and efficacy of angiographic
embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002
Points particuliers de l’article :
 Etude comparative 20 procédures chirurgicales appariées
à postériori à 20 procédures d’embolisation (98/04).
 4 premières procédures (faisabilité) systématiquement
complément d’artério.
 Pas de TDM à la phase initiale
 FAST ou DPL
 RP
 Radio bassin
Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a
comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic
fracture. Injury 2009
Points particuliers de l’article :
 Délai prise en charge :
 PACKING 45 minutes
 ARTERIO 130 minutes
 Gestes complémentaires :
 PACKING 10 laparo dont 6 packing péritoneaux
 ARTERIO 10 laparo (5 avant, 5 après la procédure dont
une thoracotomie pour lésion aortique). Chir débutée
206 minutes en moyenne après la procédure.
Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a
comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic
fracture. Injury 2009
Points particuliers de l’article :
 PACKING : 8 artério complémentaires (dont les 4
premiers). 4 embolisations délais 230 minutes après
l’admission (changement des indications en cours de
protocole)
Artério de principe pour les 4 premiers
Artério que si persistance état hémodynamique instable
après le packing pour les 4 autres.
 ARTERIO : 13 embolisations.
Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a
comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic
fracture. Injury 2009
Points particuliers de l’article :
 Suites sur le plan réa / ventilation : idem 2 groupes
 Suites sur le plan hémostase :
 PACKING : 12 PGR avant, 7 PGR 24 heures après
 ARTERIO : 9 PGR avant, 10 PGR 24 heures après
 Toutes complications confondues pas de différence
significative
Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a
comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic
fracture. Injury 2009
Points particuliers de l’article :
 Suites spécifiques :
 PACKING : 7 repacking (equipe d’orthopédie si pas de
laparotomie associée)
 1 ARDS
 7 infections (abdomen, espace sous péritonéal, fixation
ortho)
 Pas de modification infection par rapport au délai
changement / ablation du packing
 1 phlébite sans EP
Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a
comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic
fracture. Injury 2009
Points particuliers de l’article :
 Suites spécifiques :
 ARTERIO : 0 procedure itérative décrite
 0 packing complémentaire (biais)
 0 ARDS
 6 infections (abdomen, espace sous péritonéal, fixation
ortho)
 Pas de modification infection par rapport au délai
changement / ablation du packing
 1 phlébite sans EP
Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a
comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic
fracture. Injury 2009
Points particuliers de l’article :
 Mortalité : pas de différence significative
 PACKING 4
PAS D’HEMORRAGIE INCOERCIBLE
 MOF : 2
 Defaillance cardiaque : 1
 Limitation (trauma crane) : 1
 ARTERIO 6
 MOF: 2
2 HEMORRAGIES INCOERCIBLES
 Sepsis : 1
 Rupture aorte : 1
Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a
comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic
fracture. Injury 2009
Discussion : pour le packing
 Technique validée dans cet article en terme de faisabilité
 Technique accessible en terme de difficultés de réalisation
 Limitation des pertes veineuses
 Pas de nécessité d’un TDM pré opératoire (avantage1 ?)
 Rupture de l’espace de tamponnement sous péritonéal ++
 Fractures du bassin ouvertes ++ hémorragiques : rupture de
l’espace de tamponnement sous péritonéal
 Espace sous péritoneal ouvert en intra péritonéal
(1) Wagner et coll 2009 Lancet : Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on
survival: a retrospective, multicentre study.
Discussion : contre le packing
 Infections
 Problème de l’ouverture de l’hématome sous
péritonéal
 Nécessite au moins un deuxième temps chirurgical
 Nécessite une embolisation complémentaire si
saignement artériel +++
 Problème des lésions urinaires associées …
Discussion pour l’artériographie
 Validation ancienne de l’efficacité de la technique
 Historiquement réglait le problème de l’ouverture de
l’hématome sous péritonéal et ligature chirurgicale de
l’hypogastrique
 Le problème majeur reste le contrôle du saignement
artériel (ce qui est démontré par les nécessités
d’embolisation complémentaire du packing)
 Sensibilisation de la procédure par la réalisation d’un body
scanner préalable
 Evaluation et traitement d’autres sites hémorragiques
possible (polytraumatisés, damage control radiologique)
Discussion : contre l’embolisation
 Disponibilité de l’examen « en temps réél » dans les
procédure de déchocage
 Mise en œuvre souvent longue
 Importance de la « golden hour »
Indications :
 Embolisation artérielle ciblée sur données body
scanner si possible reste le « gold standard »
 Packing sous péritonéal faisable indications de choix :
 Fracture ouverte bassin hémorragique
 Ouverture péritonéale spontanée de l’hématome rétro
 Indications complémentaires de l’embolisation :
instabilité hémodynamique après / malgré
embolisation pour contrôler l’hémorragie veineuse.
Domaine de recherche clinique
Conclusions / Indications :
 Fracture bassin hémorragique = course contre le temps
 Embolisation et Packing sont deux techniques
COMPLEMENTAIRES et NON COMPETITIVES
 Indications doivent tenir compte des spécificités de
chaque centres (accès artériographie / TDM en temps
réél)
 Domaine de recherche encore ouvert pour progresser
Pr Olivier Monneuse
Urgences chirurgicales
Pavillon G Viscéral
Hôpital Edouard Herriot Lyon.