bulletin d`inscription stage photographie

BULLETIN D'INSCRIPTION
STAGE DE PHOTOGRAPHIE
à retourner accompagné de votre acompte à l'adresse suivante :
Terres de Vent
La Roussière
53 400 Athée
NB : Les inscriptions sont enregistrées dans l'ordre d'arrivée du courrier.
Nom : ……………………………………….…...………………
Prénom : …………………………………….…………………
Adresse postale : ……………………………..…….………
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Je souhaite être inscrit(e) au stage photographie
assuré par Gérard Planchenault, photographe et
formateur, qui se déroulera :
du mardi 8 au vendredi 11 juillet 2014
Coût total du stage :
300 € (hors repas hébergement)
Adresse mail : ……...……………..…………………………
N° de téléphone : ……………………...……….……..........
Portable : ……………………………..…………….…….……
Je verse un acompte de 100 €, en chèque libellé
à l'association Terres de Vent.
NB : Mon inscription ne sera enregistrée
qu'après versement de cet acompte.
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
Je réglerai le solde de 200 € lors de mon arrivée.
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser : ……………………….………..
Date : …………/……………/……………
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Signature
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Pour toute demande d'information complémentaire, veuillez contacter
Cathy Dubourg - Baffou
[email protected]
Téléphone : 02 43 06 18 24
Informations à l'usage de votre formateur
Stagiaire : ………………….……………………………
Information dont vous désirez faire part à votre formateur ? ....…………………………………………...…………
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