balade en alsace - landesautoretro

BALADE EN ALSACE
DU 3 AU 12 SEPTEMBRE 2013.
Bulletin d’inscription
à retourner avant le 24 mars 2013 à :
Jean Paul DARSAUT, 104 allée du Tursan, 40090 Saint Perdon.
NOM
Prénom____________________________
Accompagné de :____________________________________________________
VOITURE :
Modèle :
Année :__________
ADRESSE :_________________________________________________________
Code postal:
TEL fixe
Commune :____________________
TEL portable :______________________
Je suis titulaire d’un permis de conduire en cours de validité. Ma voiture est
immatriculée et assurée par mes soins. Elle est conforme au code de la route et possède
le contrôle technique à jour. Je dégage à l’avance le Club Landes-Auto-Rétro et ses
organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident.
PRIX TOTAL -1 équipage (2 personnes) partageant la même chambre :
-1 personne seule en chambre individuelle :
Echéances
Couple
1 pers. Seule
1° acompte à l’inscription
150
100
2° acompte le : 1/06/2013
650
600
1300 euros
1100 euros
Solde le 15/08/2013
500
400
Chèques à établir à l’ordre de Landes Auto Rétro.
DATE :
SIGNATURE :