Conseil général du Val de Marne

Bulletin d’inscription
À retourner au CPPA
4, route de Fontainebleau - 94400 Vitry-sur-Seine
Tél : 01 41 73 91 70 - Courriel : [email protected]
FORMATION :
Dates :
NOM :
Prénom :
Adresse personnelle :
Code postal :
Ville :
Tél. personnel :
Tél. professionnel :
Courriel personnel :
Courriel professionnel :
Profession :
Prise en charge financière de la formation :
□ Individuelle
□ Employeur
EMPLOYEUR :
Nom/
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Ville :
Courriel :
Centre professionnel et de pédagogie appliquée (CPPA)
Organisme de formation continue
du Conseil général du Val-de-Marne
N° existence : 119 40707 194
N°Siret : 229 400 288 000 10 – APE : 84112
Date,
Signature
de l’intéressé(e)
Signature
et cachet de l’établissement