FORMULAIRE DE DON en ligne

Transcription

FORMULAIRE DE DON en ligne
FORMULAIRE DE DON en ligne
Le reçu fiscal est émis au nom du titulaire de la carte de crédit. L’adresse est inscrite sur le reçu
et doit correspondre à celle du titulaire.
Veuillez-vous assurer de nous fournir tous les renseignements nécessaires pour favoriser la
validité et la réception de votre reçu.
20 $
30 $
40$
50$
Autre montant
Vous avez choisi de faire un don au Centre Novas-CALACS francophone de Prescott-Russell à la
suite de : _____________________________________________________________ .
Coordonnées du donateur
Vos informations doivent être identiques à celles de votre carte de crédit
Entreprise
(si le don est fait par
l’entreprise)
Nom
Prénom
Numéro, nom de rue
Case postale
Ville
Province / État
Code postal
Pays
Courriel
Confirmation du
courriel
Portable
Numéro de téléphone
à la maison
Numéro de téléphone
au travail
(si le don est fait par
l’entreprise)