Demande d`adhésion familiale 2012 - 2013 2012

Demande d’adhésion familiale 2012 - 2013
2012-2013 Family Membership Application
IDENTIFICATION
CHEF DE FAMILLE / HEAD OF FAMILIY
Nom de famille / Last name
Prénom / First name
Adresse / Adress
Code postal
Ville / City
Province / Province
Pays / Country
Sexe / Gender
Né le (année/mm/jj) / Born on (yyyy/mm/dd)
CONTACT
0 = Français / 1 = English
Tél. maison / Home phone no.
Tél. bureau / Work phone no.
Tél. cellulaire / Cell phone no.
Télécopieur / Fax no.
IMPLICATION
Courriel / E-mail
Statut principal - industrie du cheval (cochez un) / Primary involvement (check one)
Entraîneur / Coach
Participant / Participant
Bénévole / Volunteer
Autre / Other
Officiel / Official
Êtes-vous intéressé(e)(s) à travailler comme bénévole lors des événements du Parc Équestre Olympique
de Bromont ?/ Would you consider being a volunteer during the events held on Bromont Olympic Equestrian
Park ?
Oui / Yes
Non / No
International Bromont
Autre / Other
International d’attelage de Bromont
Dressage@Bromont
Bromont CCI
AFFINITÉS/INTERESTS
Code d’affinité # 1 / No. 1 Interest
Code d’affinité # 2 / No. 2 Interest
Code d’affinité # 3 / No. 3 Interest
Équitation classique / English riding
A Chasse-saut d’obstacles / Hunter-jumper
B Dressage
C Concours complet / Eventing
D Chasse à courre / Hunting
G Para-équestre / Para-equestrian
E Cours d’équitation / Riding lessons
I Autre / Other
F Élevage / Breeding
R Plaisance / Pleasure
S Concours combiné / Combined driving
U Élevage / Breeding
V Cours d’attelage / Driving Lessons
W Autre / Other
Attelage / Driving
Équitation western / Western riding
J Performance / Performance
K Gymkhana / Speed events
L Reining
M Team penning
O Élevage / Breeding
H Cutting
Q Autre / Other
N Cours d’équitation / Riding lessons
Divers / Miscellaneous
AA Équitation thérapeutique / Therapeutic riding BB Voltige / Vaulting
CC
DD
Poney Club / Pony Club
FF Horse-ball
GG
Bénévole-supporteur / Volunteer-Supporteur
EE Ski-joring
Endurance
MEMBRE DE LA FAMILLE / MEMBER OF FAMILIY
Adulte 2 / Adult 2
Nom de famille / Last name
Courriel / E-mail
IDENTIFICATION
Code d’affinité # 1 / No. 1 Interest
Statut principal
Primary involvement
Prénom / First name
Sexe / Gender
Né le (année/mm/jj) / Born on (yyyy/mm/dd)
Code d’affinité # 2 / No. 2 Interest
Code d’affinité # 3 / No. 3 Interest
Intérêt pour le bénévolat
Interested to be volunteer
Oui / Yes
Non / No
Enfant 1 / Child 1
Nom de famille / Last name
Courriel / E-mail
Code d’affinité # 1 / No. 1 Interest
Statut principal
Primary involvement
Prénom / First name
Sexe / Gender
Né le (année/mm/jj) / Born on (yyyy/mm/dd)
Code d’affinité # 2 / No. 2 Interest
Code d’affinité # 3 / No. 3 Interest
Intérêt pour le bénévolat
Interested to be volunteer
Oui / Yes
Non / No
Enfant 2 / Child 2
Nom de famille / Last name
Courriel / E-mail
Code d’affinité # 1 / No. 1 Interest
Statut principal
Primary involvement
Prénom / First name
Sexe / Gender
Né le (année/mm/jj) / Born on (yyyy/mm/dd)
Code d’affinité # 2 / No. 2 Interest
Code d’affinité # 3 / No. 3 Interest
Intérêt pour le bénévolat
Interested to be volunteer
Oui / Yes
Non / No
Valide jusqu’au 31 mars 2013 / Membership expires 2013, March 31st
Famille
175 $
Je comprends que la présente demande d’adhésion à titre de membre familial implique que chacun des membres de la famille, moyennant des frais
additionnels lorsque applicables, peut s’inscrire à des compétitions/activités tenues sur le site du Parc Équestre de Bromont et/ou organisées par la
Société d’agriculture du comté de Shefford, l’organisme propriétaire du Parc Équestre Olympique de Bromont.
Les membres bénéficient d’avantage auprès des partenaires identifés. D’autres privilèges sont également consentis aux membres individuels et
membres famille (activités diverses à tarif préférentiel). Il est entendu que ces avantages peuvent être modifiés ou supprimés en tout temps et sans
préavis.
I understand that this family membership application includes access for each individual member of the family to competition/activity (extra fees
apply) held on Bromont Equestrian Park or organizeb by Société d’agriculture du comté de Shefford, owner of the Bromont Equestrian Olympic Park
grounds.
Members benefit of discount among our sponsors. Discounts on a wide range of activities (special rates) are also among the individual member benefits
package. Please note that these privileges may be modified or cancelled without prior notice.
TOTAL
Mode de paiement / Payment Mode
Chèque / Cheque
Signature :
Mandat -poste / Money Order
Paypal (envoyer facture SVP) / Paypal (send bill please)
Date :
Veuillez retourner cet avis complété avec votre paiement fait à l’ordre de la / Please return this form with your
payment made payable to
Société d’agriculture du comté de Shefford, 450 Chemin de Gaspé, C.P. 98, Bromont (Québec) J2L 1A9
Informations : Tél./Tel.: 450 534-0787 • Téléc./Fax: 450-534-0434
[email protected] • www.parcequestrebromont.org
Reconnaissance de risques
À titre de participant, parent et / ou détenteur de l’autorité parentale, je reconnais que la pratique des sports équestres et
la participation à ces activités comportent des risques inhérents de blessures sérieuses et je tiens indemne et libère sans
restriction le Parc Équestre Olympique de Bromont et ses associations affiliées, les organisateurs, les propriétaires, officiels et bénévoles de leur responsabilité à cet égard pour tout dommage, blessure et perte en découlant. Le soussigné,
en son nom ou celui de son enfant et/ou pupille, reconnaît qu’il est physiquement et émotivement capable de participer
à ces activités.
Acknowledgement of risks
As participant, parent and/or person with parental authority, I acknowledge that there are certain inherent risks of serious
injury in the practice of equestrian sports and participation in these activities, and I indemnify, hold harmless and unrestrictedly release the Bromont Equestrian Olympic Park and its affiliate associations, organizers, owners, officials and volunteers from liability for any resulting harm, injury or loss. The undersigned, on his/her own behalf or on behalf of his/her
child and/or ward, acknowledges that he/she is physically and emotionally able to participate in these activities.
Signature :