Rassemblement 2016 de Peugeot 203 sur la Baie de Quiberon.

Récépissé de Déclaration :
W221001315
6ième sortie 203 Breizh Normandie : On s’aligne pour les 6 ans !!!
Rassemblement 2016 de
Peugeot 203 sur la Baie de Quiberon.
Bulletin d’inscription
Conducteur :
NOM :_______________________________ Prénom:__________________________________
Adresse:_______________________________________________________________________
Code postal :___________________ Ville:____________________________________________
Tél. fixe:___________________________________Port:________________________________
E.mail:_____________________________________________________________________
Modèle 203 :_______________________
Couleur:___________________ Année:___________
Immatriculation :_________________
« Je souhaite m’inscrire au Rassemblement 2016 de Peugeot 203 sur la Baie de Quiberon, à ce titre, je
verse la somme de 45€ par personne (dont 1 euro pour l’adhésion à l’association par personne). En
participant à l’édition, vous adhérez obligatoirement. J’adhère à l’association pour la somme symbolique
de 1euro :
Merci de cocher la case.
10 euros par enfant de moins de 12 ans.
Nombre de personnes adultes : 1
2
3
4 * *5
*6
*203familiale
Nombre d’enfants (- de 12 ans) : 1
2
3
4
*5
ou
Commerciale
Chèque :
Espèce :
soit un montant total de : _______________________________

PASSAGER :
NOM :_______________________________ Prénom:___________________________________
NOM :_______________________________ Prénom:___________________________________
NOM :_______________________________ Prénom:___________________________________
NOM :_______________________________ Prénom:___________________________________
NOM :_______________________________ Prénom:___________________________________
Le bulletin d'inscription et le règlement, par chèque ou numéraire, sont à envoyer ou à déposer de
préférence au
1/- Trésorier, David Raymond, 3 résidence les Prunus, 50300 SAINT MARTIN DES CHAMPS ou au
2/- Secrétaire, Christian Rondel, 10, Allée du Lac, 22400 LAMBALLE ou au
3/ Président, Ricardo Macé, 4 rue du Moulin à vent, 22100 LE HINGLE –
Chèque libellé au nom de : 203 Breizh Normandie
 règlement par chèque
ou espèces
La réservation sera validée à la réception du chèque du montant total avec la feuille ci-jointe dûment
remplie et le document de responsabilité (ci-dessous) rempli et signé.
31 juillet 2016
La date limite d’inscription est fixée au
- attention, aucun remboursement
ne sera effectué en cas de désistement. Les chèques seront encaissés fin juillet 2016. Merci de votre
compréhension pour l’organisation.
Document de responsabilité
Chers Amis, vous allez participer au Grand Rassemblement 2016 de PEUGEOT 203 entre
Carnac et Quiberon, nous nous réjouissons d’avance de vous accueillir afin de passer une agréable
journée ensemble.
Déclaration de Concentration de Véhicules Terrestre à Moteur
il nous est demandé de vous rappeler particulièrement les deux points suivants :
1°) Les moyens pour assurer la sécurité et la protection des participants et des tiers:
Votre véhicule est à jour de son contrôle technique.
Votre véhicule est couvert par une police d'assurance.
Vous êtes titulaire d'un permis valide de conduire les automobiles.
Vous êtes en possession de la carte grise du véhicule.
Par ailleurs, il vous est également rappelé que le strict respect du code de la route est indispensable,
particulièrement celui des limitations de vitesse et de la signalisation en agglomération.
Il est recommandé de posséder un extincteur et au moins un gilet de sécurité (jaune fluo)
Même équipées d'un "warning" les voitures des années 50- 60 doivent posséder un triangle de pré
signalisation.
Lors des promenades, tout incident sera immédiatement signalé à l'équipe organisatrice dont vous aurez
les coordonnées dans le "carnet de route" qui vous sera remis lors de votre arrivée.
2°) Les mesures prises pour garantir la tranquillité publique:
Le strict respect de la limitation de vitesse particulièrement en agglomération est un facteur de
diminution du bruit et de la pollution. Il vous est également demandé de ne pas utiliser inutilement les
avertisseurs sonores (klaxon).
Lors des haltes, nous utiliserons les places de parking de façon rationnelle et nous ferons toujours le
maximum pour respecter la tranquillité publique.
« Je soussigné:……………...……………………………………….déclare avoir pris connaissance de
ce courrier et m'engage à le respecter pleinement. »
Fait à ______________________________________ le ___________________________
Signature
Association 203 Breizh Normandie
(4 rue du Moulin à vent - 22100 - LE HINGLE)
E.mail: [email protected]