sample data sheet

CCENRTEC131 / rev 00
SAMPLE DATA SHEET
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Pour application le : 15/09/2014
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
ECHANTILLONS REGLEMENTAIRES
CCMOTEC001
TO ADD TO SHIPMENT
A joindre au colis
Please ensure the accuracy of the information, and give priority to the use of printed labels on vials
Merci de vous assurer de l’exactitude des informations reportées et préférez les étiquettes imprimées et à celles écrites manuellement
Clean Cells-reserved form:
Cadre réservé à Clean Cells :
Clean Cells internal code:
Code interne Clean Cells :
Company
Name
Address
Function
Société
Nom
Adresse
Fonction
Phone
Téléphone
Town
Fax
Country
Email
Ville
Fax
Pays
Email
Order / Contract / Quotation reference
Devis / Contrat / Référence catalogue
Sample information / Informations concernant l’échantillon à tester
Identification
Identification
(as you require it to appear on your final report for the
testing activity)
(Celle que vous voulez voir figurer dans le rapport final)
Identification of vials
Identification des contenants
Batch number
Numéro de lot
Date of manufacturing or freezing
Date de fabrication ou de congélation
Type / nature (eukaryotic / prokaryotic cells, virus,…)
Type / nature (Cellules eucaryotes, procaryote, virus, …)
Biological origin (human, animal, cell line…)
Origine biologique (humaine, animale, lignée cellulaire …)
Number of passages
Not Applicable / Non applicable
unknown / inconnu
known / connu :
Concentration
Not Applicable / Non applicable
unknown / inconnu
known / connu :
Buffer or medium composition and pH
Not Applicable / Non applicable
unknown / inconnu
known / connu :
Nombre de passages
Concentration
Description de la solution tampon ou de la composition du milieu et pH
Sample cultured with antibiotics?
Elément d’essai cultivé avec des antibiotiques ?
Any complementary information on sample, in case of
bulk harvest, virus seed stock or supernatant
Informations complémentaires relative à l’échantillon, dans le cas de bulk
harvest, stock viral ou surnageant
Yes / Oui
No / Non
If yes, indicate / Si oui indiquer lesquels :
Centrifugation of the sample:
Centrifugation de l’échantillon
Filtration of the sample:
Filtration de l’échantillon
No
No
Yes:
Yes:
h
min at
g
µm
Any complementary information on identification
(for example : expiry date, labelling information,…)
Informations complémentaires relatives à l’identification
(par exemple : date de péremption, informations figurant sur les
étiquettes des contenants, …)
Clean Cells – Rue Marie Curie - Parc d’Activités Vendée Sud Loire 1 - 85600 Boufféré - Tel : 02 51 09 27 57
www.clean-cells.com
CCENRTEC131 / rev 00
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Pour application le : 15/09/2014
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
ECHANTILLONS REGLEMENTAIRES
CCMOTEC001
Reminder : Sample identification :
Rappel: Identification de l’échantillon
Storage / Stockage
Biosafety level
L1
Niveau de sécurité
L2
L3
GMO classification (if appropriate)
Classification OGM si applicable
Storage conditions applied at the sponsor’s facility
Conditions de stockage appliquées chez le donneur d’ordre
Temperature
/Température:
Duration
Storage conditions to apply at Clean Cells
+20±5°C
+5±3°C
Quality grade
GLP testing /CQ BPL
GMP production / Production BPF
Conditions de stockage à appliquer chez Clean Cells
Contexte qualité
-25±10°C
Vapor nitrogen / Azote gazeux
/Durée:
-80±20°C
Other / Autre :
GMP testing / CQ BPF
Test Reference(s) / Study plan / Technical protocol /
batch file
Référence du test / Plan d’étude / Protocole / Dossier du lot
Other / Autre
Yes, please fill associated-reagent data sheet CCENRTEC132,number of pages:
Oui, merci de remplir la fiche de renseignements CCENRTEC132, nombre de pages :
Associated reagents provided by sponsor
No
Réactifs associés fournis par le donneur d’ordre
Non
Enclosed technical data sheet
Other information
(if necessary, please add technical-supplement data sheet)
Ci-joint la fiche de données technique
Autres informations
(si nécessaire, merci d’ajouter la fiche de renseignements techniques
supplémentaire)
Dispatch description / Description de l’envoi
Volume of sample provided
Volume d’échantillon fourni
Number of aliquots - Volume / aliquot
Nombre d’aliquots – Volume / aliquot
Shipment date
Date d’expédition
Carrier
Transporteur
Room Temperature
Shipment conditions
Température ambiante
Conditions de transport
Blue ice
Dry ice
Pack de glace
Carboglace
Vapor nitrogen
Azote gazeux
Other/Autre :
No/ Non
Yes / oui :
Is Clean Cells required to check the temperature at receipt?
Temperature data
Relevé de température
Validation
Sponsor /
Vérification des températures à réception par Clean Cells ?
Yes
Oui
/ Validation
Donneur d’ordre
Date / Date :
Signature / Signature :
Clean Cells-reserved form / Cadre réservé à Clean Cells
VALIDATION RESPONSABLE D’ETUDE :
RECEPTION :
Date :
Opérateur :
Conformité :
Oui
Non
Date :
Déviation n°
Informations complémentaires :
Signature :
Please, be careful not to join this document inside the package, but outside, it must be accessible without
opening the package.
Ce document doit être accessible sans ouvrir le colis, merci de le joindre à l’extérieur du colis.
Clean Cells – Rue Marie Curie - Parc d’Activités Vendée Sud Loire 1 - 85600 Boufféré - Tel : 02 51 09 27 57
www.clean-cells.com
No
Non