REORDER FORM BON DE COMMANDE Blue Cross

REORDER FORM
BON DE COMMANDE
For quick and easy access to download and print claim forms, visit the Blue Cross website at www.medavie.bluecross.ca
and select the Health Professionals link. You may also fax the Reorder Form to 1-506-869-9673. - Pour y accéder de
façon rapide et simple, allez au site Web de Croix Bleue à www.medavie.croixbleue.ca et choisissez le lien Professionnels
de la santé. Vous pouvez aussi envoyer le bon de commande par télécopieur au 1-506-869-9673.
To - Blue Cross
Destinataire :
- Croix Bleue
Fax Number Numéro de télécopieur :
From - Expéditeur (Provider’s complete name and address Nom et adresse du fournisseur au complet) :
1-506-869-9673
Date :
Provider Number Numéro du fournisseur :
Telephone Number Numéro de téléphone :
Form Name - Nom du formulaire
Quantity
Quantité
1. Claim Form for - Demande de règlement pour :
POC 01 - Aids for Daily Living - PDC 01 - Aides à la vie quotidienne
POC 07 - Medical Supplies - PDC 07 - Fournitures médicales
POC 09 - Oxygen Therapy - PDC 09 - Inhalothérapie
POC 11 - Prosthetics & Orthotics - PDC 11 - Prothèses et orthèses
POC 12 - Related Health Services (VAC Only) - PDC 12 - Services paramédicaux (ACC seulement)
POC 13 - Special Equipment - PDC 13 - Équipement spécial
POC 14 - Vision (Eye) Care (CNIB Only) - PDC 14 - Soins de la vue (yeux) (INCA seulement)
2. Ambulance - Medical Travel Services (POC 2) Services d’ambulance et de déplacement à des fins médicales (PDC 2)
3. Audio (Hearing) Services (POC 3) - Services audiologiques (audition) (PDC 3)
4. CF Dental Services (POC 4) - Services dentaires des FC (PDC 4)
5. VAC Dental Services (POC 4) - Services dentaires d’ACC (PDC 4)
6. Hospital Services (Inpatient) (POC 5) - Services hospitaliers (hospitalisation) (PDC 5)
7. Hospital Services (Outpatient) (POC 5) - Services hospitaliers (consultation externe) (PDC 5)
8. CF Health Services (POC 6 - Medical Services, POC 12 - Related Health Services) Services médicaux des FC (PDC 6 - Services médicaux, PDC 12 - Services paramédicaux)
9. VAC Medical Services (POC 6) - Services médicaux d’ACC (PDC 6)
10.Nursing Services (POC 8) - Services de soins infirmiers (PDC 8)
11.Pharmacy (POC 10) - Pharmacie (PDC 10)
12.VAC Vision (Eye) Services (POC 14) - Soins de la vue (yeux) d’ACC (PDC 14)
13.VAC Request for Authorization for In-home Blood Collection Demande d’autorisation de prélèvement sanguin à domicile
VAC-011 08/11
644 rue Main Street PO Box - CP 220 Moncton NB E1C 8L3
Provider Inquiry - Renseignements à l’intention des fournisseurs : 1-888-261-4033