AVIS D`INTERRUPTION DE TRAVAIL ENSEIGNEMENT PRIVE

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AVIS D’INTERRUPTION DE TRAVAIL
ENSEIGNEMENT PRIVE
A compléter obligatoirement par l’employeur et à faire parvenir dans les meilleurs délais à UNIPREVOYANCE
A noter que les délais de traitement ne courent qu’à compter de la réception d’un dossier complet
Raison Sociale de l’établissement d’affiliation
Personne à contacter si nécessaire :
____________________________________________________
Nom/Prénom: ________________________
Tél: ________________________________
N° de contrat : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Email : _____________________________
(11 chiffres ,1 lettre)
Code Entreprise __ __ __ __ __
A défaut, Code Siret : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Département de
l’établissement
Identification de l’assuré(e)
Nom, Prénom :
de
Nom de jeune fille___________________
Adresse :________________________________________________________________________________________
Code Postal : __ __ __ __ __ Ville : __________________________________________________________________
N° de Sécurité Sociale : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
|__ __
Commune de naissance : ___________________________________
Situation de famille :
Date de naissance : __ __ __ __ __ __
Pays de naissance :
___________________
 Célibataire  Marié(e)  Pacsé(e) ou concubin(e)  Veuf (ve)  Séparé(e)  Divorcé(e)
Détails de la période Détails de la
Détails de la période d’arrêt de travail
de
Date de l’arrêt de travail : __ __ __ __ __|__
Cause de l’arrêt de travail :
 Maladie
 Accident Vie privée
 Accident du travail
 Maladie professionnelle
Le salarié :
 Est toujours en arrêt
 A repris en mi-temps thérapeutique depuis le __ __ __ __ __|__
 A repris à temps complet depuis le __ __ __ __ __|__
 Ne fait plus partie des effectifs depuis le __ __ __ __ __|__
 A repris à temps partiel depuis le __ __ __ __ __|__ à |__|__ %
 Est en maternité depuis le __ __ __ __ __|__
Si l’arrêt de travail est consécutif à un accident, celui-ci a-t –il été causé par un tiers ?  Oui  Non
VERSO A COMPLETER IMPERATIVEMENT
.
10, rue Massue – 94307 VINCENNES Cedex
Téléphone 01.58.64.42.40 – Télécopie 01.58.64.42.34 – [email protected]
www.uniprevoyance.fr
Institution de Prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale.
Conditions d’emploi au moment de l’arrêt
de l’assuré(e)
Fonction exercée : ______________________________________________________________________
Pour les professeurs principaux, préciser la classe et le montant annuel de l’ISO modulable ______________
Date d’ancienneté dans l’établissement :
__ __ __ __ |__|__
Date d’ancienneté dans l’Enseignement Privé:
__ __ __ __ |__|__
 Personnel rémunéré par l’établissement
Statut au moment de l’arrêt :
Temps de travail au moment de l’arrêt :
 Personnel rémunéré par L’Etat
Temps de travail au moment de l’arrêt :
 Cadre
 Temps complet
 Non Cadre
 Temps partiel à ….%
 Temps complet
 Temps incomplet*
 Temps partiel autorisé (joindre l’arrêté rectoral)
*En cas de temps incomplet, il convient de nous adresser également l’arrêté rectoral précisant le temps de travail effectué sur
l’année scolaire précédente.
Calcul de la franchise
de
(Personnel rémunéré par l’Etablissement uniquement)
Conditions d’emploi au moment de l’arrêt
Périodes de salaires maintenus totalement ou partiellement pour les arrêts de travail des 12
mois qui précèdent le présent arrêt.
% du salaire maintenu
Du ________________ au ________________ soit _______ jours
_______ %
Du ________________ au ________________ soit _______ jours
_______ %
Du ________________ au ________________ soit _______ jours
_______ %
Périodes de maintien de salaire partiel ou total effectué pendant le présent arrêt
% du salaire maintenu
Du ________________ au ________________ soit _______ jours
_______ %
Du ________________ au ________________ soit _______ jours
_______ %
Documents à joindre à la déclaration
de l’assuré(e)
L’annexe ci-jointe vous permettra de déterminer les pièces nécessaires à l’étude du dossier en
fonction des différentes situations. Ces documents sont indispensables à la prise en charge de la
présente déclaration.
Signature et cachet de l’Employeur :
CERTIFIÉ EXACT
Fait à : ________________________________ le : _________________________
.
PIECES A JOINDRE LORS DE LA DECLARATION
Situation
Interruption de
travail (IT)
En cas de
reprise en MiTemps
thérapeutique
Invalidité
/
incapacité
permanente
supérieure à
66%
Rémunéré par l'Etablissement
Rémunéré par l'Etat
Copie du bulletin de salaire précédant l'arrêt
de travail et l’attestation au verso complétée
Décomptes d'indemnités journalières de la
Sécurité Sociale depuis l’arrêt de travail
(en cas de refus administratif d'indemnisation
par la Sécurité Sociale, fournir la notification
de refus ainsi que la copie des arrêts de
travail)
RIB de l'établissement destinataire du
paiement
En cas de rupture du contrat de travail
o RIB de l'assuré
o Si l'assuré n'est pas imposable,
photocopie de l'avis de nonimposition
Photocopie des bulletins de salaires
correspondant au mi-temps
Décomptes d'indemnités journalières de la
Sécurité Sociale correspondant à ce mi-temps
Notification d'attribution d'une pension
d'invalidité ou rente d’incapacité de la
Sécurité Sociale précisant le montant définitif
de la rente
RIB de l'assuré
Photocopie de l'avis de non-imposition au
titre des revenus de l'année précédente (le
cas échéant)
Attestation de ressources sur le 1er mois
d'invalidité renseignée et accompagnée le cas
échéant des pièces justificatives
Temps partiel
pour raison de
santé
Temps partiel
pour raison de
handicap
Si l’assuré relève du Régime Spécial des
Fonctionnaires
Notification de congés de l'Inspection
Académique précisant les périodes de plein
et demi traitement
Bulletin de salaire précédant l'IT et celui
correspondant au passage à demitraitement
RIB de l'assuré
Si l’assuré relève du Régime de Sécurité Sociale ou
MSA
Joindre également les décomptes d'indemnités
journalières de la Sécurité Sociale correspondant à
l'arrêt de travail
Si l’assuré relève du Régime Spécial des
Fonctionnaires
Titre de pension du RETREP et attestation
mentionnant les montants bruts et nets
perçus du Régime de base et des Régimes
complémentaires
RIB de l'assuré
Avis de non-imposition au titre des revenus
de l'année précédente (le cas échéant)
Si l’assuré relève du Régime de Sécurité Sociale ou
MSA Cf. ci-contre
Certificat médical d'un médecin agréé au
sens du décret n°86-442 qui stipule la
quotité de travail à effectuer et la période
concernée (ce certificat sera à renouveler
afin de couvrir l'intégralité de l'année
scolaire)
Bulletin de salaire relatif à l'activité à temps
partiel et arrêté rectoral précisant le motif
Bulletin de salaire précédant la reprise à
temps partiel
Reconnaissance CDAPH de la qualité de
travailleur handicapé postérieure à son
entrée dans le régime
Bulletin de salaire relatif à l'activité à temps
partiel
Certificat médical d'un médecin agréé au
sens du décret n°86-442 qui stipule
l'impossibilité de reprendre une activité sur
la même quotité que celle exercée au
moment du sinistre
Bulletin de salaire précédant la reprise à
temps partiel
.
ATTESTATION DE SALAIRES
Salaires bruts des 12 mois civils précédant l’arrêt de travail
(pour le personnel rémunéré par l’OGEC uniquement)
Mois/Année Salaire de Base
Avantages en
Nature
Heures
Supplémentaires
Autres
Eléments
(nature à préciser)
Changement de quotité horaire au cours des 12 mois ? OUI / NON
Total des
Salaires Bruts à
prendre en
compte
TOTAL
Observations : ________________________________________________________________________
Signature et cachet de l’Employeur :
CERTIFIÉ EXACT
Fait à : ________________________________ le : _________________________
.

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