Affiliation 2017

2017
Président : GOBERT Eric.
Trésorière : MATHY Muriel.
Secrétaire : de La CHARLERIE Isabelle.
Webmaster : MARECHAL Charly.
Administrateurs : DUBOIS Véronique, DI NUNZIO Maria,
EVEN Alain-Michel, GEERAERT Geoffrey, LEBLUS
Florence, Isabelle-Sophie Allard.
Demande d’affiliation à l’asbl ASTER.
Nom : (en majuscules)............................................................................................................
Prénom : (en majuscules)........................................................................................................
Coordonnées privées
Adresse : ..........................................................................................................................
........................................................................................................................................
Tél fixe : +32 .....................................
Tél portable : +32 4.............................
Email : .................................................................................@..............................................
Coordonnées professionnelles
Hôpital : (en majuscules et en toutes lettres)
..........................................................................................
......................................................................................................................................
Fonction : .......................................................................................................................
Service : .......................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................
........................................................................................................................................
Tél : +32 ........................................
Fax +32..........................................
Email : ................................................................................@..................................................
Je verse la somme de 30€ au compte de l’ASTER BE18 0682 0805 9165 avec la
communication : NOM Prénom – affiliation 2017
Date :
Signature :
Document à renvoyer à :
Isabelle de la CHARLERIE Secrétaire ASTER
20, Chaussée de Namur 4210 BURDINNE
Email : [email protected]
Les données reprises sur ce document sont exclusivement réservées à la gestion de l’asbl et ne seront
communiqué en aucune façon à qui que ce soit.
ASTER – Membres – demande d’affiliation
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