BOWEL MOVEMENT - MONTHLY MONITORING RECORD

SELLES – TABLEAU DE SUIVI MENSUEL (POUR LES PERSONNES PRÉSENTANT DES PROBLÈMES INTESTINAUX)
Mois observé ________________ de l’année 20______
Nom : _______________________________________ Date de naissance : __________________
PROTOCOLE EN PLACE :
NON
OUI
Si OUI, indiquer l’information appropriée dans la case correspondante
Pour chaque selle, veuillez indiquer la QUANTITÉ
et le TYPE
(G = Grande;
M = Moyenne;
P = Petite)
par exemple, « Grosse selle molle » =
(D = Dure;
M = Molle;
D - Diarrhée);
=
G
S
ou
G
3
ou G
4
Pour le TYPE, se reporter à l’échelle de Bristol (située au verso), basée sur une échelle de 1 à 7;
X = Vérifié avec le client, aucune selle
DATE
ère
selle
2
ème
selle
3
ème
selle
4
ème
selle
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Protocole :
Quel
protocole
et quand at-il été mis
en place?
Adapté de New Visions Toronto
Remarques :
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VOIR AU VERSO 
© 2013 Surrey Place Centre
Échelle de Bristol
Type 1
Crottes dures et détachées, ressemblant à
des noisettes. Difficiles à évacuer.
Type 2
En forme de saucisse, crottes dures
et grumeleuses
Type 3
En forme de saucisse, surface craquelée
Type 4
En forme de saucisse ou de serpent,
lisse et molle
Type 5
Masses molles, contours nets
(mais faciles à évacuer)
Type 6
Amas mou, en lambeaux,
selles détrempées
Type 7
Selle aqueuse, aucune masse définie
Entièrement liquide
Les types 1 et 2 indiquent la constipation (dure)
Les types 3 et 4 sont les plus faciles à évacuer (molle)
Les types 5 à 7 peuvent indiquer une diarrhée
Référence :
Lewis, S.J., Heaton, K.W. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time.
Scandinavian Journal of Gastroenterology, 1997; 32(9) : 920-4.
© 2013 Surrey Place Centre