Santé de l`enfant adopté (Anne de Truchis)

Santé de l’enfant adopté:
l’expérience d’une
Consultation
d’Orientation et de
Conseil pour l’Adoption
Dr Anne de TRUCHIS
COCA de l’hôpital de Versailles
Quelque chiffres, en France…
72 000 adoptions dans les 25 dernières années
4 000 adoptions en 2008 (3 270 à l’étranger)
Dans 74 pays (78% venant de Haïti, Ethiopie, Russie,
Colombie, Vietnam, Chine ) contre 30 pays en 1990
1/3 des adoptions issues de démarches individuelles en
2008 et 60% par des organismes agrées ou AFA
33% enfants < 2 ans
23% enfants > 5 ans
30 000 agréments valides en France
La filiation adoptive est elle une
filiation à « risque » ?
Enfoncer les portes ouvertes…
La parentalité adoptive est différente mais n’est
pas de « seconde zone »
L’adoption ne doit pas être une projection de
nos craintes ou de nos fantasmes (M. Soulé)
Constat : surreprésentation des enfants adoptés dans les services
de pédiatrie et de pédopsychiatrie, dans les consultations de
psychologie, d’orthophonie, de psychomotricité…
Un enfant adopté sur 2 suivi en psychothérapie à l’adolescence
selon une étude canadienne (biais : niveau socio-professionnel et
sensibilisation particulière des adoptants)
Échecs de l’adoption
vrais
1 à 2% (enfant renvoyé dans son pays ou confié à l’ASE)
de fait
??
Hjern A. Lancet, 2001, 36:443-8
Risque de suicide
Alcoolisme
Usage de drogues
Prison
x 3.6
x 2.1
x 3.2
x 1.5
Les principaux problèmes de santé
(étude COCA 2008)
Retard ou avance staturo-pondéraux : 29%
Retard psychomoteur:
16%
Parasitoses digestives :
21%
Dénutrition:
12%
Dermatoses (gale, teigne, eczéma…): 15%
Syndrome d’alcoolisme fœtal:
3%
Handicap, trouble autistique, hospitalisme: 5%
Hémoglobinopathie:
6%
Tuberculose:
3%
Syphilis congénitale:
2%
Hépatite B (C):
4% (1%)
Saturnisme:
1%
Troubles de la personnalité (à distance) 27%
Rencontre de
3 histoires singulières
Des parents biologiques se séparant de leur enfant
Un enfant objet de multiples pertes
Misère sociale et économique
Déchéances des droits parentaux
Parents biologiques
Famille élargie et continuité généalogique
Pays, culture
Orphelinats
Des parents adoptants en deuil d’un enfant biologique
Infertilité du couple et parcours de PMA (80% des adoptants)
Infertilité d’un des parents: maladies congénitales/ causes médicales/
causes iatrogènes
Y-a-t-il des adoptions plus
particulièrement à risque?
Du côté des parents:
Du côté de l’adoption:
Âge du couple, capacité d’adaptation
Schémas personnels d’attachement
Solidité du couple, enfant réparateur
Familles recomposées
Adoption non éthique (enfant volé, vendu…)
Adoptions trop rapides, peu élaborées
Du côté des enfants
Âge de l’enfant
Enfants non/mal préparés
Enfants des rues, abandons tardifs, maltraitances
Enfants carencés, hospitalisme
Existe-t-il des risques
médicaux, sociaux et
psychologiques propres à
chaque pays?
La Chine
Politique de l’enfant unique
Manque de « transparence » et présentations d’enfant
Abandons culturels
Pathologies
Fentes labio palatines
Malformations
Traits autistiques
Vaccinations souvent fiables (mais faux vaccins!)
Fréquences des troubles du sommeil
Le Vietnam
Abandons culturels et misère économique
Pathologies
Hépatites B et C, HIV
Parasitoses
Dermatoses
Hémoglobinopathies: thalassémies (mineures généralement)
Dénutrition
Evaluation staturo pondérale « ethnique »
Intolérances au lactose
Particularités du mode d’alimentation
Vaccinations selon l’orphelinat, assez fiables
Afrique (Ethiopie, Mali)
Abandons économiques, orphelins du SIDA, abandons
culturels
Pathologies
Parasitoses digestives (systématiques), cutanées…
Paludisme
Hémoglobinopathies: drépanocytose
Maladies infectieuses: tuberculose, hépatites
Dénutrition
Anémie, carence en fer et pica
Peu de vaccinations, peu fiables
Afrique du Nord
Pas d’adoption simple ni plénière (interdit
religieux): la Kafala (délégation d’autorité
parentale)
Europe de l’Est
Lecture prudente des dossiers médicaux
Les orphelinats, l’hospitalisme
Pathologies
SAF +++ (sauf enfants musulmans # gens du voyage)
Syphilis, hépatite B ou C
Parasitoses (digestives)
Saturnisme
Carences fer
Séquelles de prématurité, de retard de croissance utérin,
nanisme et microcéphalie psychosociaux
Vaccinations bien faites et généralement fiables
Europe Centrale (Pologne,
Hongrie…)
Abandons culturels, déchéance parentale
Orphelinats souvent de qualité et fréquence des
familles d’accueil
Pathologies (rares)
SAF
Parasitoses digestives
Vaccins très bien
Suivi et dossiers de qualité
Haïti
Abandons économiques, misère, violence politique et
sociale
Particularité: rencontre avec les parents biologiques
Abandons tardifs, ruptures multiples
Pathologies
HIV, syphilis, hépatites B et C
Hypermotricité (mère toxicomanes ??)
Dénutrition ++
Parasitoses systématiques et dermatoses
Saturnisme
Absence de vaccination fiable
Madagascar
Abandons économiques
Pathologies
Tuberculose
Séquelles de dénutrition
Neurocysticercose et autres parasitoses digestives,
cutanées, hépatiques, urinaires…
Colombie et Amérique
Centre/Sud
Abandons économiques, toxicomanie, maltraitance
Enfants des rues: enfants grands, non adoptables?
Dossiers très complets (à garder?) et fiables
Pathologies
Maltraitance +++ et abus sexuels
Parasitoses digestives, maladie de Chagas (grands enfants)
Ruptures nombreuses
Dénutrition
Vaccinations +/- fiables
Népal
Abandons économiques, ruptures multiples
Rencontre avec les parents biologiques possible
« Erreurs d’âge »
Orphelinats proposent souvent une scolarisation
Pathologies
Dénutrition
Parasitoses
Maladies infectieuses (tuberculose)
Pubertés « précoces »
Absence de vaccinations
Polynésie
Adoption culturelle: circulation des enfants et
« don »
JV Monléon parle de don fait à l’enfant
Quels éléments de
psychologie connaître?
Théorie de l’attachement
John Bowlby
La présence d’une figure d’attachement permet le sentiment
de sécurité (confiance en l’adulte puis en ses propres
capacités) qui permet à l’enfant de déployer ses potentialités
Le nouveau-né présente des comportements instinctifs,
biologiques favorisant le rapprochement
Mary Ainsworth:
Expérience de « situation étrange »
Les différents types d’attachement
sécure
insécure : ambivalent / évitant / désorganisé)
Théorie de l’attachement
Du côté de l’enfant : programmé pour s’attacher?
Registre comportemental qui attire l’adulte et maintient la
relation (sourires, babils, bras tendus, succion, pleurs, cris…)
Enfant adopté : qualité des soins à l’orphelinat, du premier
nursing, conditions de l’abandon, hospitalisations …
Déclenché en cas d’état de détresse et d’inconfort (émotions
négatives, désorganisatrices, chaotiques):
Enfant adopté : prématurité, syndrome de sevrage, SAF++,
maladie somatique ou psychique, grossesse pathologique…
Figure d’attachement : adulte répondant adéquatement et
durablement au besoin de proximité de l’enfant.
Âge à l’adoption : figure d’attachement non constituée à 7
mois
Théorie de l’attachement
Du côté des parents : le « caregiving »
Système complexe dépendant de
L'accès à la parentalité
La personnalité de l’enfant
Parcours du désir d’enfant, PMA, deuil de l’enfant biologique
Les représentations parentales d’attachement (sécure/ insécure)
Le timing de l’adoption : habituellement les parents apprennent à
« ajuster » leur réponse aux comportements provocateurs d’attachement
de l’enfant
L’enfant « invulnérable », ne montre pas sa détresse
La qualité du support social, familial, environnemental
Les ascendants
Contexte de l’adoption internationale, procédures administratives
Tiers social
Quelques chiffres…
6,25% de handicap, troubles autistiques, hospitalisme
(COCA de Versailles 2008)
50% retards ou avances staturo-pondérales,
microcéphalies… origine psychogène? (COCA Versailles
2008)
25% troubles alimentaires, du sommeil, du
comportement à 1 an de l’arrivée (COCA Versailles 2008)
27% de troubles de la personnalité à distance (étude
COCA-AFA 2008/2009)
Les troubles de l’attachement
En consultation l’enfant joue dans son coin, ne regarde pas
l’adulte, ne sollicite pas ses parents
Refus du contact physique avec les parents et recherche
contact
Anxiété, agressivité, gestes maladroits
Pas de peur de l’étranger (< 2 ans)
Familiarité excessive avec l’étranger (> 2 ans)
Ne pleure pas, n’appelle pas si douleur, si réveil nocturne ou
précoce
Balancements, stéréotypies
Nanisme psychosocial
Quelques données
médicales à connaître…
L’hépatite B
Transmission verticale (mère-fœtus) et par matériel
souillé (seringues, vaccins, compresses…).
Co-infection possible avec hépatite C
Gravité:
Passage à la chronicité: 10%
Hépato-carcinome, cirrhose
Plus mauvais pronostic pour hépatite B congénitale
Vaccination entourage+++, transmission horizontale
théorique entre enfants (salive) et contagiosité ++(sang
et sperme)
L’hépatite C
Transmission verticale uniquement
Liée directement à l’usage de seringues souillées
Co- infection avec hépatite B
Probablement 90% de guérisons spontanées
avant l’âge de 12 ans
En cas de passage à la chronicité: traitement par
Interféron, taux de guérison élevé
Pas de vaccin pour l’entourage, mais peu
contagieux
Le SIDA
Interprétation des sérologies: une sérologie
négative, ne se positive plus
Traitement pendant la grossesse et à la naissance
Prise en charge spécialisée+++
Le Syndrome d’Alcoolisation
Foetale
Pénétrance variable selon la sensibilité fœtus/mère/
mode d’alcoolisation (pics d’alcoolisme)
SAF: complet, partiel, asymptomatique
Forme complète: dysmorphie, retard de croissance,
retard intellectuel, microcéphalie
La dysmorphie: filtrum, yeux, oreilles, nez, lèvre sup.
Pronostic: lié à la microcéphalie
Prise en charge pluridisciplinaire: estime de soi, calme,
orthophonie, psychomotricité
Devenir à long terme: 90% délinquance, 60% retards
mentaux (cohorte de Seattle, sur 14 ans)
L’hospitalisme
Historique: la dépression décrite par R. Spitz
Pronostic en l’absence prise en charge :
symptomatologie pseudo- autistique, retard
intellectuel, troubles du développement et de
l’attachement
Orphelinats pays de l’est (Roumanie)
Fentes labiopalatines et autres
malformations
Fente labiopalatine:
Nombreux degrés d’atteinte
Réparation chirurgicale en plusieurs temps
Orthophonie
Associations possible: SAF, malnutrition, Pierre Robin…
Autres handicaps
Pied bot, agénésie d’un membre
Malformations urinaires, hernies…
Savoir attendre pour opérer
Quelle prévention?
Accompagner et soutenir les familles
Faire des liens entre les professionnels qui cherchent à
répondre au désir d’enfant d’un couple stérile
Efforts des Conseils Généraux afin de rendre plus
humaines les procédures d’agrément
Entraide et écoute apportées par les associations (EFA)
Les COCA : une quinzaine en France, hétérogènes
Consultation d’expertise
2 consultations « mère »
Une étude épidémiologique en cours
Mise en place de l’Agence Française de l’Adoption
Groupement d’intérêt public
Conseil, information et accompagnement des familles
Un exemple de réponse:
les COCA
Consultations « pré-adoption »
Consultations à l’arrivée
Consultations à distance
La consultation
pré-adoption
La consultation « pré-adoption »
les risques médicaux
Sensibilisation au principaux risques médicaux selon
les pays
Syndrome d’alcoolisation foetale
hépatites
handicap
maladies congénitales
Hospitalisme, maltraitance
Quelles représentations en ont les parents?
Individuellement
En couple
La consultation pré-adoption:
le parcours de l’adoption
Le désir d’enfant: une gestation de plusieurs années
(infertilité, PMA, fausses couches, célibat…)
Le couple d’adoptants, la famille élargie, l’entourage
L’agrément, les modalités de l’adoption (pb éthiques,
les représentations culturelles)
Les conditions de l’abandon, les placements
Les avatars, les « deuils »
La consultation pré-adoption:
anticiper la rencontre et l’arrivée
Dans le pays d’adoption
le pays, le type d’orphelinat
le dossier
la rencontre, le refus, le temps de la décision
l’attente , les problèmes administratifs….
A l’arrivée
La reprise du travail, la place de l’enfant
Le couple
La fratrie
Le mode de garde
La consultation
à l’arrivée
La clinique
Histoire de la grossesse, le parcours (abandon,
orphelinat, hospitalisations…)
Le dossier médical du pays d’origine (à interpréter)
Courbes staturo-pondérales et de PC, adaptées aux
origines ethniques. Suivi +++. Evoquer erreurs d’âge
Histoire nutritionnelle
Examen clinique complet: signes de maltraitance, peau,
dentition, puberté, audition, squelette….
Observation de l’enfant +++ : comportement,
motricité fine et globale, langage/communication, jeux,
dessin…
Examens complémentaires
NFS, dosage fer, plombémie (Haïti, Asie) , EPP hémoglobine,
dosage G6PD selon origine ethnique
Bilan rénal et hépatique éventuel
Sérologies : HIV, hépatite B, syphilis, hépatite C (A si entourage
non vacciné)
Sérologies vaccinales: tétanos, hépatite B (Ac antiHBS)
Enfant <2 ans: T3 T4 TSH
IDR systématique, radio de thorax si symptômes
Examen parasitologique des selles, Ag Helicobacter Pylori
Âge osseux si enfant > 4 ans (fille++)
En cas de suspicion de rachitisme :Ca, P, 25 OHD3 et radios
(crâne, membres)
La consultation à
distance de l’arrivée
Evaluation de l’âge
Erreur d’âge: absence de registre, enfant trouvé, âge
volontairement sur ou sous évalué
En cas de doute
Suivi régulier anthropométrique
Ages osseux
Dentition
Évaluations psychométriques, scolarité, maturité
Demande parentale / enfant
Se donner du temps+++
Puberté précoce
Pubertés précoces : 80x plus fréquentes (Liège)
Erreur d’âge ??
Conduite à tenir:
Âge osseux de référence puis répétés
Examens réguliers, courbes SP
Réagir vite, orienter
Puberté précoce : hypothèses
étiopathogéniques
Augmentation rapide de la masse grasse
Avance séculaire de l’âge de la puberté
Hypothèses épigénétiques, ethniques
Rôle des perturbateurs endocriniens (insecticides)
⇒ Fixation sur les cellules graisseuses (30 ans)
⇒ Effet œstrogène-like
⇒ Effet biofeed- back négatif hypohysaire
Dans le pays d’origine
⇒Imprégnation
Dans le pays d’adoption
⇒Levée du biofeed back, en l’absence d’environnement polluant
⇒puberté
Crise identitaire
L’enfant adopté :
Les parents adoptants :
Carences affectives
Multiples pertes
Fantasme de l’abandon
Expérience de stérilité du couple, deuil de l’enfant biologique
Tiers social
Obligation au « bonheur »
Vulnérabilité se réveille à l’adolescence :
Recherche des origines
Besoin d’éprouver la solidité du lien
Conflit de loyauté
Ce qui est abordé à
toutes les
consultations:
essai de prévention
des troubles de l’attachement
Ce qui est abordé en consultation
Le sommeil, les angoisses de séparation :
endormissement, rituels, balancements, terreurs,
cauchemars, objet transitionnel….
L’alimentation: succion/déglutition, néophobies,
anorexie, hyperphagie….
La propreté: acquise/ perdue, encoprésie, énurésie
Les rythmes: capacités par-excitantes des parents,
place du travail, continuité/permanence, donneurs
de temps…
La période de « régression» : âge réel / âge adopté
Ce qui est abordé en consultation
Le comportement global: sociabilité, besoin de
« séduire », trop grande familiarité, possibilités autocalmantes /consolabilité ….
La phase d’opposition, les limites, la culpabilité
Le mode de garde choisi : collectif, familial
La fratrie: biologique, adoptive, recomposée…
Ce qui est abordé en consultation
Les colères: capacité et modalités de contenance des
parents, signification…
Les punitions: sévices physiques et psychologiques,
humiliations
La scolarité: problème des scolarisations précoces,
dépendance/ autonomie, retards scolaires…
Le langage: langue maternelle, multilinguisme,
retards de langage…
L’estime de soi
Peut-on donner
quelques conseils?
Oui, probablement…
Laisser « régresser l’enfant »: nourrissage, propreté,
limites, endormissements (rituels, partage de
chambre), massages, portage, consolation
Ne pas trop écouter les conseils de l’entourage,
attention au fantasme d’une parentalité spontanée
Éviter les ruptures (environnement, entourage, mode
de garde), privilégier les continuités, les rituels
Inventer une narration avec l’enfant (album photo,
choix du prénom, généalogie…) et donner de la
signification au temps
Ou encore…
Ne pas surinvestir la sphère cognitive et les
apprentissages, surtout les premiers mois
Savoir ne pas solliciter d’emblée les professionnels
(psychomotriciens, aides scolaires, orthophonistes…)
Trouver un tempo commun avec l’enfant : des primiparents « âgés », des enfants « déjà grands »
Ne pas méconnaître les problèmes liés à l’adoption et
ne pas tout interpréter comme spécifique à l’adoption
Prendre son congé d’adoption pour construire
les premiers liens avec l’enfant
Les COCA
Les missions des COCA (1)
Des missions multiples, en partenariat avec les associations de
familles adoptantes
Une consultation spécifique, ne se substitue pas au médecin
traitant
Préparer des parents à la rencontre de leur enfant et à leur(s)
voyage(s) (mesures médicales, informations sur les
procédures locales)
Aider les familles à décrypter les informations sur la santé de
l’enfant candidat à l’adoption
Les missions des COCA (2)
Établir un bilan adapté à chaque enfant et à son pays
d’origine, dès son arrivée
Repérer, et réévaluer parfois, les anomalies du
développement staturo-pondéral, pubertaire, cognitif
retrouvées chez certains enfants adoptés d’origine
étrangère
Repérer les « baby blues post-adoption »
Les missions des COCA(3)
Soutien/ guidance de la parentalité: « Est-ce lié à
l’adoption, Docteur? »
À l’arrivée de l’enfant et les premiers mois
A des moments clés: entrée en crèche, scolarisation,
arrivée d’une fratrie, deuils, séparation…
Aux moments des questionnements identitaires
Proposer des évaluations psychométriques de
l’enfant, à distance, si difficultés d’apprentissage,
suspicion d’erreur d’âge
Les partenaires
Le conseil général des Yvelines (convention)
L’agence française de l’adoption (AFA)
Organismes agrées (OAA), associations de
parents adoptants (EFA)
Les services de pédiatrie, de pédopsychiatrie, les
psychologues, orthophonistes,
psychomotriciens, CMP (COFI- CMP), CAMPS,
maisons de l’adoption…
L’organisation
Un pédiatre référent
Un psychologue ou un pédo-psychiatre
Connaissances sur le « parcours de l’adoption »
Pédiatrie générale
Pathologies infectieuses et tropicales
Endocrino- nutrition
Neuro-psychologie
Interculturalité
Connaissance sur les interactions précoces
Psychométrie et tests projectifs
Un plateau technique hospitalier
Un temps de secrétariat