attestation sur l`honneur

ATTESTATION SUR L’HONNEUR
(Attestation d’accueil)
JE SOUSSIGNÉ (E) : ...........................................................................................................................................................................
CERTIFIE ETRE DOMICILIÉ (E) ............................................................................................................................................
95120 – ERMONT
N° DE TELEPHONE (IMPERATIF : EN CAS DE VISITE) : …………………………………………………
QUE CE LOGEMENT SE COMPOSE DE : ……………………………..PIECES PRINCIPALES
………………………………CUISINE
………………………………W.C
……………………………….SALLE
DE BAINS
J’ATTESTE :
- EN ETRE LE : PROPRIETAIRE – LOCATAIRE – SOUS LOCATAIRE (3)
- QUE LE BAIL OU QUE LE REGLEMENT DE COPROPRIETE (3)
- N’INTERDIT PAS OU INTERDIT (3)
L’HEBERGEMENT.
J’ACCEPTE DE POURVOIR AUX FRAIS DE SEJOUR DU OU DES PERSONNE(S)
HEBERGEE(S) DURANT TOUTE LA PERIODE DECLAREE AU CAS OÙ ILS N’Y
POURVOIRAIENT PAS EUX-MEME (4)
FAIT A
…………………………………………….LE ………………………………………………..
SIGNATURE :
(3) RAYER LE OU LES MENTION(S) INUTILES
(4) JOINDRE LE CAS ECHEANT L’ATTESTATION D’ASSURANCE COUVRANT
D’EVENTUELLES DEPENSES MEDICALES