FICHE D`INSCRIPTION POUR LES ACTIVITES APRES

FICHE D’INSCRIPTION
POUR LES ACTIVITES APRES-CLASSE 2016/2017
1.
Veuillez compléter en ligne cette fiche au format PDF, l’imprimer, la signer et nous la retourner scannée à l’adresse
[email protected] à partir de samedi 10 septembre 2016 à 14h00 ainsi qu’une
attestation d’assurance et un certificat médical pour la pratique d’activités sportives (ainsi que pour la Danse et le
Théâtre).
Une activité est définie par un nombre minimal et maximal d’enfants. En fonction du nombre d’inscrits, un groupe pourra ne pas être
maintenu ou un créneau différent pourra être proposé.
NOM ENFANT
2.
PRENOM ENFANT
CLASSE (préciser A, B, C ou D)
Veuillez écrire ci-dessous les activités souhaitées et le jour concerné, et préciser si vous optez pour la cantine le mercredi
midi. Pour les activités sportives, veuillez fournir un certificat médical attestant que l’enfant est apte à la pratique des
activités sportives.
ACTIVITES CHOISIES
MONTANT (voir planning)
Activité 1
Activité 2
Activité 3
Activité 4
Activité 5
Activité 6
Activité 7
Repas du mercredi (disponible uniquement aux
enfants se rendant en activités le mercredi) 450 Ron
Total
3.
Parents et personnes habilitées à récupérer l’enfant à la fin des activités :
NOM
PRENOM
TEL. PORTABLE
EMAIL
Mère
Père
Personne
habilitée
Personne
habilitée
Personne
Habilitée
Personne
Habilitée
4.
L’assurance extrascolaire est obligatoire pour pratiquer les activités Après-classe, merci de nous fournir une attestation
d’assurance pour votre enfant ou de préciser :
Nom de l’assurance ……………………………………………………… N° contrat ……..………………………………………………………………
5.
Dispositions à prendre en cas d’accident
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'ACCIDENT
Noms et prénoms





Lien de parenté
(Père, Mère, autre)
Tél. domicile
(fixe + mobile)
Tél. professionnel
Avez-vous un médecin de famille que nous pourrions contacter ?
□ OUI
□ NON
Si OUI, lequel : ………………………………………………………………………………………………… Tél. : ……………………………………………….
AUTORISATION GENERALE :
Je soussigné(e) ………………………………………… autorise le chef d'établissement, en cas d'accident ou d'événement grave de santé, à adopter toutes
mesures nécessaires pour sauvegarder la santé de mon enfant y compris le transfert à l’hôpital pédiatrique le plus proche.
Si vous souhaitez qu’il soit conduit dans un établissement de préférence, merci de le préciser
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Au cas où ils éprouveraient des difficultés à joindre le chef d’établissement et le médecin scolaire, je soussigné(e)
………….………………………………………… autorise le Responsable Après-Classe et/ou les intervenants Après-Classe à prendre toutes mesures
nécessaires pour sauvegarder la santé de mon enfant …………………………………………………………
L'enfant a-t-il des allergies ?
□ OUI
□ NON
Si OUI, lesquelles? (fournir obligatoirement une attestation médicale)
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
L’enfant bénéficie-t-il (elle) d’un PAI (projet d’accueil individualisé) ? mis en place en raison d'un trouble de santé invalidant (pathologies
chroniques, intolérances alimentaires, allergies), nécessitant un aménagement (suivi d'un traitement médical ou protocole en cas d'urgence)
□ OUI
□ NON
L’enfant prend-il un traitement quotidien □ OUI
□ NON
Si OUI, lequel? ………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
Je m'engage à fournir rapidement au Responsable Après-Classe toute indication nécessaire à la réactualisation des présentes informations.
Par ma signature, j'accepte le Règlement Intérieur Après-Classe disponible sur le site internet du Lycée et m’engage pour des
activités Après-Classe sur toute la période scolaire.
Bucarest, le …… /…… / 2016
Signature des parents (précédée de la mention « lu et approuvé ») :