FORMULAIRE DE DEMENAGEMENT D`UN PARTICULIER
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FORMULAIRE DE DEMENAGEMENT D`UN PARTICULIER
A compléter par le Service Environnement Ouverture de compte usager Fermeture de compte usager Déménagement dans la Communauté de Communes Autres (préciser) : …………………………………… 03.89.28.59.90 FORMULAIRE DE DEMENAGEMENT D’UN PARTICULIER à compléter et à retourner au Service Environnement 13 rue de l’Electricité 68500 Guebwiller ou par mail (courriel : [email protected]) COORDONNEES DES OCCUPANTS DU LOGEMENT M. Mme M. et Mme Concubinage/Pacsé* Nom/Prénom : ............................................................................................................................................................. et Nom/Prénom : ......................................................................................................................................................... Téléphone : …………………...… Portable : …………………...… Email : ............................................................... Nombre de personnes dans le foyer : …… ANCIENNE ADRESSE sur le territoire de la Communauté de Communes ☐Maison individuelle ☐ Collectif 2/4 ☐ Collectif 5/9 ☐ Collectif 10/29 ☐ Collectif + de 30 logements Nom du syndic : .................................................................................................................. Rue : ........................................................................................................................... N° appartement : …………… Code postal : ………………….. Ville : .................................................................................................................. Date de fin du bail (jj/mm/année) : .............................................................................................................................. Etes-vous propriétaire de ce logement : OUI NON Dans la négative, nom et adresse du propriétaire : ........................................................................................................ ………………………………………………………………………………………….Tél. : ………………………….. Nom du nouveau locataire (si connu) : ................................................................................................................... Bac ordures ménagères individuel DOTATIONS en place à cette adresse collectif N° du bac individuel : …….…….……..………………… et n° de puce : …………………..……..……………. (inscrit à l’arrière de votre bac au couvercle gris) Emmené à la nouvelle adresse OUI NON1 N° de badge (inscrit au verso) : ……………….……………..…. Emmené à la nouvelle adresse OUI NON1 Restitution au Service Environnement2 du bac OUI NON du badge OUI NON Page ½ NOUVELLE ADRESSE sur le territoire de la Communauté de Communes ☐Maison individuelle ☐ Collectif 2/4 ☐ Collectif 5/9 ☐ Collectif 10/29 ☐ Collectif + de 30 logements Nom du syndic : ................................................................................................................. Rue : …………………………………………………………………….. ................. N° appartement : ......................... Code postal : ………………….. Ville : .................................................................................................................. Etes-vous propriétaire de ce logement : OUI depuis le ...................................................................... NON Dans la négative nom et adresse du propriétaire : ......................................................................................................... ……………………………………………………………………………………… Tél. : ……………………………... Date d’effet du bail / date d’achat (jj/mm/année) : ………………………………………… DOTATIONS en place à cette adresse (laissées par l’ancien occupant) Bac ordures ménagères collectif ................ .............................................. Badge n° ............................................ Bac ordures ménagères individuel n° cuve : ............................................. n° de puce : ........................................... Renseignements utiles à nous communiquer pour enregistrer votre déménagement : Nom de l’ancien locataire : ........................................................................................................................................... Nouvelle adresse de l’ancien locataire : ........................................................................................................................ NOUVELLE ADRESSE (si déménagement hors territoire de la Communauté de Communes) ..................................................................................................................................................................................... Observations : ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1 Dans la négative et en cas de déménagement hors du territoire, merci de retourner le bac et le badge au Service Environnement, 13 rue de l’Electricité à Guebwiller. Pour information, le bac bio (couvercle brun) reste à l’adresse. 2 En cas de non restitution, les clés, le bac et/ou le badge vous seront facturés : ☐ 0 ou 1 clé ☐ badge ☐ retrait du bac par les ADT ☐ bac introuvable ☐ nettoyage Déclaration certifiée exacte Fait à …………………………, le ............................. Signature du client : Les informations recueillies par le présent formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à mettre à jour le fichier des redevables du service « déchets ». Le destinataire et gestionnaire des données collectées est la Communauté de Communes de la Région de Guebwiller – CCRG (Service Environnement). Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, chaque redevable bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concernent qu’il peut exercer en adressant une demande écrite à la CCRG - Service Environnement - 13 rue de l’Electricité – 68500 GUEBWILLER. Pour plus d’informations : www.cnil.fr Page 2/2