Formulaire de demande de badge d`accès aux déchèteries

 Formulaire de demande de badge d’accès aux déchèteries Date de la demande: ………/………/……… Badge n°
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Attribué à : □ Mademoiselle □ Madame □ Monsieur Nom(s)* ………………………………………………………………………………………………………… Prénom(s) ………………………………………………………………………………………………………… Adresse : Numéro………………………………………………………………………………………………………… Rue, Allée, Avenue (1) ………………………………………………………………………… Bâtiment……………………………………………………………………………………………………… Code Postal………………………………………………………………………………………………… Ville………………………………………………………………………………………………………………… □
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1ère demande Perte Fait à : Le : (1) Rayer la mention inutile *Un seul badge est attribué par foyer – 2 patronymes peuvent être intégrés