portrait de l`enfant

-2Centre de Bilans Spécialisés
photo
PORTRAIT DE L’ENFANT
Nom :
Questionnaire complété le :
Prénom :
Par la maman

Par le papa

Autre : précisez

Date de naissance :
Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire : vos réponses nous permettront de mieux
connaître votre enfant, de mieux orienter et de faciliter la passation des tests.
Important: Si vous manquez de place pour répondre aussi complètement que vous le désirez à une question, poursuivez
votre réponse en dernière page, en précisant le numéro de la question.
Origine de la demande :
Précisez qui vous a demandé de contacter le Centre de Bilans Spécifiques des Lavandes :
Orthophoniste
Autres 

Médecin scolaire

Médecin de famille

Psychologue scolaire
Précisez :
FRATRIE :
NOM
PRÉNOM
Date
naissance
Niveau scolaire ou
Activité professionnelle
LES LAVANDES – PÔLE EXPÉRIMENTAL – TSLA – 05700 ORPIERRE - Tél : 04.92.66.21.35 – Fax : 04.92.66.29.65
[email protected] - Site internet - http://www.leslavandes-orpierre.com/

C B S– Les Lavandes- Portrait de l’enfant
I.
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Histoire de la naissance :
 La grossesse s’est-elle déroulée correctement ?
OUI 
NON 
 Si prématurité : terme à l’accouchement en semaine d’aménorrhées
 Citez et expliquez les difficultés survenues pendant la grossesse :
 Poids de l’enfant à la naissance :
 Votre enfant a-t-il été réanimé ?
OUI 
NON 
 L’accouchement s’est-il déroulé correctement ?
OUI 
NON 
II.
Développement psychomoteur :
A. Moteur :
 Age de propreté :
JOUR :
NUIT :
 Age auquel il s’est habillé seul :
 Age auquel il s’est assis seul :
 Age auquel il a marché seul :
 Age auquel il a fait du vélo seul :
 Age auquel il a nagé seul :
 Est-il habile dans les tâches manuelles ?
OUI

NON 
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B. Langage :
 A-t-il des problèmes de bavage ?
OUI

NON 
 A-t-il eu des problèmes d’articulation ?
OUI

NON 
 A-t-il eu des problèmes de bégaiement ?
OUI

NON 
 Parle-t-il facilement ?
OUI

NON 
 Aime-t-il discuter avec ses parents ?
OUI

NON 
 Aime-t-il discuter avec ses frère(s) et sœur (s) ?
OUI

NON 
 Aime-t-il discuter avec des enfants de son âge ?
OUI

NON 
 S’entend-t-il bien avec les autres enfants ?
OUI

NON 
 S’entend-t-il bien avec les adultes ?
OUI

NON 
OUI

NON 
 Est-il habile dans les tâches manuelles ?
OUI

NON 
 Aime-t-il les activités sportives de plein air ?
OUI

NON 
 Suce-t-il son pouce ?
OUI

NON 
OUI

NON 
OUI

NON 
 Age des premiers mots :
 Age auquel il a assemblé 2 à 3 mots :
 Age auquel il a construit des phrases simples :
C. Comportement :
 Le trouvez-vous immature ?
PARFOIS 
PARFOIS 
A quel moment en particulier ?
III.
Histoire médicale :
A. Sur le plan visuel :
 Porte-t-il des lunettes ?
 Si oui depuis combien de temps :
 Date du dernier examen ophtalmologique :
 A-t-il suivi des séances chez un(e) orthoptiste ?
 Précisez la période et le nombre de séances :
Rappel : joindre un bilan visuel de moins de 1 an
LES LAVANDES – PÔLE EXPÉRIMENTAL – TSLA – 05700 ORPIERRE - Tél : 04.92.66.21.35 – Fax : 04.92.66.29.65
[email protected] - Site internet - http://www.leslavandes-orpierre.com/
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B. Sur le plan ORL :
 A-t-il eu des problèmes d’audition ?
OUI

NON 
 Précisez la période :
 Date du dernier examen ORL :
Rappel : l’enfant doit obligatoirement avoir un bilan ORL de moins de 1 an lors de l’examen
réalisé par le neuropédiatre du Centre de Bilans Les Lavandes.
C. Hospitalisation :
 A-t-il été hospitalisé ?
Période :
OUI

NON 
OUI

NON 
Motif :
D. Examens médicaux :
 A-t-il subi des examens type IRM, Scanner ?
Période :
Nature (partie du corps)
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E. Consultations et suivis spécialisés :
Joindre au dossier les photocopies des résultats des examens déjà en votre possession
 Dans le cadre libéral :
Période :
 Au C H U :
Période :
OUI

NON 
Spécialités (neuropédiatre, pédosychiatre, orthophoniste,
psychomotricien, erogothérapeute, neuropsychologue…)
OUI

NON 
Spécialités (neuropédiatre, pédopsychiatre etc …)
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 Au C M P – au CMPI – au CMPP
Période :
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OUI

NON 
professionnels
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 Précisez les prises en charges actuelles :
Période :
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OUI

NON 
Qualité, nom, ville du professionnel et durée de prise en charge
exemple depuis le Ergothérapeute, Mme Xxxx à Gap : 2 séances de 30 mns par mois
2-9-2012
e
F. Etat de santé actuel de l’enfant :
 A-t-il des problèmes particuliers ?
OUI

NON 
Précisez :
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IV.
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Histoire scolaire :
 Scolarisation actuelle :
Nom école
Adresse complète :
Tél :
Nom Enseignant :
Classe suivie :
 A-t-il fréquenté la maternelle ?
 OUI

A partir de quel âge :
 NON 
Précisez les raisons :
 Votre enfant a-t-il eu des difficultés d’apprentissage au CP dans les domaines
suivants :






Lecture :
Ecriture :
Orthographe :
Calcul :
Articulation :
Communication :
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI







 Votre enfant aime-t-il aller à l’école ?






NON 
 A-t-il redoublé une classe ?
 OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
Précisez :
OUI

NON 
Précisez :
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NON 
 A-t-il rencontré un psychologue scolaire ?
 OUI

Période :
Précisez le cadre de l’intervention :
V.
Histoire familiale :
NON 
 Existe-t-il des difficultés d’apprentissage dans la famille ?
OUI 
Maman
Papa
Frère
Sœur
Grandsparents
paternels

Grandsparents
maternels

langage oral




lecture






orthographe






Calcul/mathématiques






Précisez le nombre de frères et/ou sœurs qui ont ou qui ont eu des difficultés
 Vous souhaitez apporter des précisions complémentaires
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 Signatures des parents
Mère :
Père :
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