Formulaire de garde alternée

Version décembre 2014
ATTESTATION CONTRADICTOIRE DE GARDE ALTERNEE
Nous soussignés,
Madame…………………………………………………………………………………………………………….
Monsieur……………………………………………………………………………………………………………
déclarons garder notre (nos) enfant(s)
Nom(s) et prénom(s)
N° registre national
1.
2.
3.
4.
………………………….…….
………………………………..
………………………………..
………………………………..
……………………………………………………..………………
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………..………
suivant les modalités de garde alternée et prions HYDROBRU d’appliquer, à partir du ……………
er
(attention : la date ne peut être antérieure au 1 janvier de l’exercice en cours), la tarification
en conséquence à nos domiciles respectifs, à savoir :
Nom, prénom (mère) :
…………………………………………………………………….…………
N° registre national :
…………………………………………………………………….…………
Téléphone / GSM :
………………………………………………………………………….……
Adresse :
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…
Nom, prénom (père):
…………………………………………………………………………….…
N° registre national :
………………………………………………………………………….……
Téléphone / GSM :
………………………………………………………………………….……
Adresse :
………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………….……
Cette attestation restera valable jusqu’à révocation expresse par l’une ou l’autre des parties
concernées ou jusqu’à inscription du (des) enfant(s) à un autre domicile légal.
Pour tout renseignement complémentaire : 02/518.88.08
Formulaire à renvoyer :
- par courrier : HYDROBRU c/o VIVAQUA – bd. de l’Impératrice 17-19 – 1000 Bruxelles
- par fax : 02/518.86.69
- par e-mail : via le formulaire de contact sur le site www.hydrobru.be
Lu et approuvé
Lu et approuvé
(mère)
(père)
Date :
Date :
Signature :
Signature :
Services administratif et technique : HYDROBRU c/o VIVAQUA, boulevard de l’Impératrice 17-19, 1000 Bruxelles
Tél.: 02/518.81.11 - Fax 02/518.83.06 - TVA BE 0237.679.494 - RPM Bruxelles
Les guichets sont ouverts du lundi au vendredi de 8h30 à 16h00