17e Rallye National du Vallon de Marcillac 13 / 14 et 15 mars 2015

VISA ADMINISTRATIF
GROUPE
CLASSE
VISA TECHNIQUE
N° DE COURSE
17e Rallye National du Vallon de Marcillac 13 / 14 et 15 mars 2015
PILOTE
COPILOTE
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
Adresse
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
Code Postal - Ville:
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
N° Licence
Code ASA
Gr sanguin
N° Tel Portable
Adresse mail:
…………....…......………...………..…………….….@............................. .(lisible pour retour accusé de réception)
N° permis de conduire
Lieu de délivrance
: …………………………………………………… : ……………………………………………………
Date de délivrance
Marque : ………….………..
Cylindrée exacte:
Modèle : ………………………………
cm3
N° d'homologation:
Année de construction :
Passeport FFSA:
J' engage ma voiture dans le GROUPE……………...…...…… et la CLASSE……….
La clôture des engagements est fixé au lundi 2 mars 2015, les droits d'engagement sont fixés à:
450,00€
420,00€ tarif ASA (voir règlement)
Les verifications auront lieu le vendredi 13 et 14 mars 2015, selectionnez la plage horaire souhaitée, nous essaierons de répondre au mieux à vos attentes
16h45 à 19h45.
Vendredi 13 mars
7h30 à 9h30.
Samedi 14 mars
Le chèque sera fait à l'ordre de: A.R.V.M. (ASSOCIATION RALLYE DU VALLON DE MARCILLAC)
Le bulletin d'engagement est a retourner uniquement par courrier à:
Mr Michel POUGET 11 impasse le clos des tilleuls 12330 SAINT CHRISTOPHE VALLON
mail: [email protected] - mobile: 06-78-48-84-02
Chèque des prix libellé au nom de: ……………………………………………………………………………….
Les conducteurs déclarent sur l'honneur de ne pas être sous le coup d'une suspension du permis de conduire.
Nous déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et demandons à participer en qualité de
pilote et copilote au 17e RALLYE NATIONAL DU VALLON DE MARCILLAC, le 13/14 et 15 mars 2015
signature pilote
Fait le: …..…/..……/ 2015 à……………...…...……………...……
signature copilote