Formulaire de desserte pour les particuliers

SYNDICAT DEPARTEMENTAL D’ÉLECTRICITÉ ET D’ÉNERGIES
DE LOT ET GARONNE
26 rue Diderot 47031 AGEN CEDEX - 05.53.77.65.00 - 05.53.47.60.23
IMPRIME POUR LE PARTICULIER
DEMANDE D’EXTENSION DE DESSERTE ELECTRIQUE
DEMANDE D’EXTENSION LOTISSEMENT PRIVE
DEMANDE DE DESSERTE « INTERET AGRICOLE »
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COMMUNE DE ____________________________
NOM du Demandeur : __________________________________ Prénoms :_____________________________________
Profession :_________________________________________________________________________________________
Lieu dit sur lequel est la construction : ____________________________________________________________________
Parcelle n°:____________________________________________ Section : ____________________________________
Domicile actuel du demandeur :_________________________________________________________________________
_______________________________________________________ Tél. n° :___________________________________
A PRECISER OBLIGATOIREMENT
Ancien propriétaire du terrain : Nom, Prénom et adresse : _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Certificat d’urbanisme n :______________________________ Date :___________________________________________
Permis de construire n°:_______________________________ Date :___________________________________________
Type de l’opération:___________________________________________________________________________________
* USAGE
PRINCIPAL
SECONDAIRE
LOCATIF
VENTE
PROFESSIONNEL
RENSEIGNEMENTS DESSERTE « INTERET AGRICOLE »
* MOTIF DE LA DEMANDE
POMPAGE
IRRIGATION
SECHAGE
STOCKAGE
DIVERS
Longueur à réaliser :_______________________
Puissance sollicitée :_____KVA
ENGAGEMENT
Je soussigné, M.____________ déclare avoir pris connaissance des conditions d’agrément visées au verso de l’imprimé et s’engage
à verser au Receveur syndical, avant tout commencement des travaux, la participation due.
Fait à________________, le_______________________
Signature (1)
(1)Faire précéder la signature de la mention « Lu et Accepté »
* Mettre une croix dans la case correspondante – Voir explications § 6
Syndicat Départemental d’Électricité et d’Énergies de Lot-et-Garonne – 26 rue Diderot 47000 AGEN
Tél : 05 53 77 65 00 – Fax : 05 53 47 60 23
CONDITIONS D’AGREMENTS IMPERATIVES
1 Le demandeur devra obligatoirement :
¾ Détenir le Permis de Construire en indiquant le numéro et la date d’obtention,
¾ Joindre un plan au 1/2000e
¾ Joindre un plan de la tranchée technique pour le lotissement aux formats DWG, DXF ou PDF
¾ Joindre un plan au 1/25000e
¾ Préciser le lieu dit de l’opération
¾ Indiquer le(s) numéro(s) de(s) parcelle(s) constructible(s)
¾ Faire précéder votre signature de la mention « lu et accepté »
2 Tout particulier réclamant une extension du réseau B. T. existant, devra, dès qu’il en aura reçu l’ordre du
Syndicat, verser avant tout commencement des travaux, à Madame le Trésorier – Trésorerie d’Agen Municipale –
1050, Avenue du Docteur Jean Bru –
BP 50023 – 47916 AGEN Cedex 9.
3 Dans tous les cas, l’exécution du branchement, c’est-à-dire la partie du raccordement au réseau électrique reste à
la charge entière du demandeur et sera traitée directement avec le concessionnaire E D F, conformément au cahier
des charges de concession et à la réglementation ministérielle en vigueur.
Il est précisé que les travaux sollicités seront exécutés dans le cadre du programme annuel auquel la demande
aura été affectée, compte tenu de la date de paiement et sous réserve que le financement nécessaire à l’exécution
de ce programme ait été réalisé.
De plus, il est à noter que la réalisation de l’opération selon sa complexité technique pourra s’étendre (délai
d’instruction administrative et d’exécution technique des travaux) entre 4 et 6 mois.
En outre, le SYNDICAT se réserve le droit de modifier le présent critère sur simple décision du Comité Syndical.