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BULLETIN Membre actif Individuel > 21 ans. FFV. TOTAL Adhésions
CLUB de VOILE SOUSTONS MARENSIN 2016 Base de Laurens, route d’Azur, 40140 Soustons Tél: 05 58 41 11 95 - Email : [email protected] Site : cvsm.org BULLETIN Membre actif Individuel > 21 ans. FFV. Nom, Prénom ........................................................................................................... Date naiss. : .................................................................. Code postal : .................... Ville : ......................................... N° et Rue : ........................................................................................................... (dom): ........................….......... (mob) …..........……................... E-mail : ................................................................................................... Si licence(s) existante(s) : N°FFV : ............................................................ N°. FFH : ……………….............……….........……………………… Permis bateau à moteur puissance supérieure à 6 CV ou 4,5 Kw : Oui Non Catégorie : ................................................... ADHESION "Membre actif " (licence incluse) : FFV = 125 € 125 € Récapitulatif des PRESTATIONS retenues (selon détail des fiches correspondantes) EdC = ........................ ; Stationnement: = ....................... ; Club Sport Loisir.= ......................... TOTAL des prestations => TOTAL Adhésions et Prestations => PAIEMENT : Par chèque à l'ordre "CVSM" : Oui Non. Par carte bleue Oui .......….. € ….........…..€ Non. .Si chèques multiples : 2°chèque ...........€ à encaisser après le.............................. ; 3°chèque ..............€ encaisser après le................................ Je déclare avoir pris connaissance et accepter les statuts et le règlement intérieur de l'Association. J'ai été informé que la licence ne sera valide qu'après saisie informatique par le Club et que je la recevrai à l'adresse EMail indiquée ci-dessus. Nom et Signature de l'adhérent : Fait le : .......................................... A...................................................... Remarque : La licence FFV inclut une assurance de base. Une garantie complémentaire "PREVI VOILE" peut être souscrite à titre individuel (voir le site de la FFV). Cadre administratif réservé au Club : Bulletin d’adhésion délivré par : …………..............……………… Visa : Saisie des licences le : ........................................................par : ..................................... Les renseignements demandés sur cette fiche sont destinés à un fichier informatique. Conformément à la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et le cas échéant de rectification des informations vous concernant. Ce droit peut s'exercer auprès du Président du club.
