Objet: Licence FFCC 2016 Ancien Raseteur ou Gardian Cher ami

Nîmes, le mardi 22 décembre 2015
Objet: Licence FFCC 2016
Ancien Raseteur ou Gardian
Cher ami,
Voici venu le temps de penser à la saison 2016, et donc au renouvellement de votre licence (pour les
anciens) ou à votre première adhésion (pour les nouveaux).
Pour votre catégorie d'adhérent la liste des pièces à fournir est :
 Le bulletin d’adhésion
 Nom, Prénom, date et lieu de naissance, nationalité, adresse et téléphone
 Deux photos
Les dossiers doivent parvenir complets à la Fédération avant le 31 janvier 2016.
Dans l'attente de recevoir votre dossier, je vous prie de bien vouloir agréer, cher ami, l'expression de
mes salutations afeciouna.
Gérard BATIFORT
Président FFCC
BULLETIN D’ADHESION – Saison 2016
Carte membre d’Ancien Raseteur ou Gardian Professionnel
Je suis
Ancien Raseteur

Ancien Gardian Professionnel

_________________________________________________________________________________
Bulletin d’adhésion à nous retourner complété et signé.
Cotisation fédérale unique à compter du 01 janvier 2016……………………………………………………. 50,00 €
Je soussigné (Nom-Prénom) __________________________________________________________________
Adresse __________________________________________________________________________________
Code postal___________________________Ville _________________________________________________
E-mail indispensable :____________________________________@ __________________________________
N° téléphone________________________________N° de portable __________________________________
Date de naissance _______________________
Lieu ____________________________________________
Période d’activité sportive : de l’année____________________________ à l’année _________________
J’ai une licence FFCC, si oui laquelle________________________________________________(Précisez le collège)
Je joins à la présente : 2 photos d’identité
Fait à
, le
Signature (obligatoire) :
Cadre réservé FFCC
Carte n° : 16/…………………………………...…..
Fédération Française de la Course Camarguaise
485 Rue Aimé Orand
30000 NIMES
Tél : 04.66.26.05.35 Fax : 04.66.26.18.24
Reçu le :…………………………………………..……
Mode règlement :…………………….………………
Date encaissement :………………………………….