NOOB – CARCASSONNE 5 – 6 Mai 2012

NOOB – CARCASSONNE
5 – 6 Mai 2012
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM : ...............................................................................................
Prénom : ...........................................................................................
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
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Photo en tenue
Age : ..................................................................................................
(Joindre la copie d’une pièce d’identité).
Adresse : .........................................................................................
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CP : ....................................................................................................
Ville : ..................................................................................................
Tel. : ..................................................................................................
Mobile : .............................................................................................
Mail : .................................................. @ ...........................................
Adhérent de la MJC :
OUI
NON
Si oui, N° Adhérent : .................................................................... (facultatif)
L’inscription pour le tournage des NOOB est réservée aux majeurs dans la limite des places disponibles.
Le
à
Maison des Jeunes et de la Culture
Centre International de Séjour
91 Rue Aimé Ramond - 11000 CARCASSONNE
Tél. : 0468 11 17 00 Fax : 04 68 11 17 09
www.mjc-carca.org
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