Ref : A001

Formulaire d’inscription dans la base annuaire Orange
A noter que vous pouvez à tout moment et gratuitement modifier vos choix et options de parution en vous connectant sur www.orange.fr ou en appelant votre
service clients. Cochez les cases, complétez les champs de saisie et renvoyez ce formulaire à : Orange Services Clients Mobiles - 33732 BORDEAUX Cedex 9
Vos coordonnées
Numéro de mobile Orange :
Cocher la case correspondante à votre type d’abonnement
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Vous pouvez choisir de faire inscrire vos coordonnées ou celles de l’utilisateur du numéro (en remplacement des vôtres et avec son accord). Merci de compléter
intégralement le pavé ci-dessous(1) et de fournir la photocopie de la pièce d’identité (ou Kbis si raison sociale) correspondante ainsi qu’un justificatif de l’adresse
communiquée. En l’absence de ces pièces, l’inscription ne sera pas prise en compte.
Inscription des coordonnées dans la base annuaire (obligatoire) :
M.
Mme
Abonné et utilisateur du numéro
Utilisateur du numéro uniquement
Mlle
Nom ou raison sociale :
Prénom :
Bâtiment/escalier :
N° et libellé voie :
Lieu-dit :
Code postal :
Ville :
Options de parution
Oui, je souhaite faire paraître mes coordonnées et mon numéro de mobile dans les annuaires et services de renseignements et j’accepte
donc que mes coordonnées soient transmises aux sociétés éditrices d’annuaires et de services de renseignements.
Cochez la ou les case(s) de votre choix et complétez les cas échéant les mentions nécessaires. Je choisis :
que seule l’initiale du prénom apparaisse dans les annuaires et aux services de renseignements (option réalisée sous réserve des cas
d’homonymie)
que seuls la commune et le code postal apparaissent dans les annuaires et aux services renseignements
(Les deux options ci-dessus sont possibles si les coordonnées ne sont pas professionnelles).
de faire paraître l’adresse e-mail suivante dans les annuaires électroniques (internet) :
@
Options de protection :
l’option anti-annuaire inversée car je ne souhaite pas que l’on puisse retrouver ces coordonnées à partir de mon numéro de mobile.
Oui, j’accepte que mes coordonnées indiquées soient utilisées à des fins de prospection commerciale et par conséquent soient
transmises par Orange dans ce cadre.
Profession ou activité professionnelle :
N° SIRET :…………………………………………….
Information fournie sous la responsabilité de l’abonné ou utilisateur. Merci de fournir une pièce justificative de l’activité exercée.
(1) Attention, si vous êtes titulaire de plusieurs contrats souscrits auprès d’Orange, les choix exprimés ici ne concernent que la ligne indiquée. En cas de choix
différents selon vos différents numéros, Orange prendra en compte les choix exprimés pour chacune des lignes.
Je soussigné(e), Nom………………….. Prénom……………………….déclare et
reconnais être titulaire du contrat d’abonnement portant sur le numéro mobile indiqué,
avoir pris connaissance de mes droits et accepter les traitements qui seront mis en
œuvre selon mes choix exprimés et sur les données indiquées que je déclare exactes
et dont je suis pleinement responsable vis-à-vis d’Orange. Je m’engage à informer
Orange de toute modification intervenant sur ces éléments. Si les coordonnées
indiquées sont celles de l’utilisateur de la ligne et non les miennes, je déclare avoir
obtenu son accord et en outre si cette personne est mineure non émancipée, exercer
l’autorité parentale sur cette dernière et donner mon accord pour les traitements que
j’ai choisi.
A……………………………. Le…………………
A renseigner impérativement si l’utilisateur dont l’inscription
demandée n’est pas le titulaire du contrat :
Je soussigné(e), Nom………………… Prénom……………….,
déclare et reconnais être l’utilisateur du numéro mobile indiqué, et
accepter les traitements qui seront mis en œuvre sur les données
indiquées me concernant conformément aux choix exprimés sur le
présent document. En cas de modification, je m’engage à en
avertir Orange par l’intermédiaire du titulaire du contrat.
A……………………………. Le…………………
Signature
Signature
Vos données peuvent être utilisées par Orange, conformément aux conditions générales de votre offre orange et notamment pour vous adresser des messages d’information commerciale sur ses produits et services.
Conformément à la loi «Informatique et Libertés» modifiée, les informations concernant l’abonné peuvent donner lieu à l’exercice d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour des motifs légitimes auprès du service
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