fiche inscription - Poney Club de Sainte Eugénie
Transcription
fiche inscription - Poney Club de Sainte Eugénie
HARAS DE SAINTE-EUGENIE ECOLE D’EQUITATION Ecole Française d’Equitation labellisée poney Af filiée à la Fédération Française d’Equitation 6116000 Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports - 61009003 Agréée par le Ministère de l’Education Nationale - 6101 Agréée Gîte de France - 68 places Anne COIGNARD 61160 AUBRY EN EXMES Tél. 02 33 36 80 80 - Fax 02 33 35 75 94 N° SIRET 479 337 974 00014 Code T VA Intacummunautoaire FR 89 479 337 974 www.poney-club-ste-eugenie.com - [email protected] FICHE D’INSCRIPTION (écrire très lisiblement) VACANCES DE : r TOUSSAINT JUILLET r FÉVRIER AOÛT r r r RANDONNÉE r PRINTEMPS STAGE DU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .AU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Responsable(s) de l’enfant : NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfant : NOM ..................................................... Date de naissance ............................................... Prénom Age ..................................................... Nationalité ...................................... sexe G F ............................... Adresse complète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de téléphone Domicile Mon enfant arrivera .................................. Par le train r Travail ................................... Par la route r Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . j’autorise mon enfant à participer aux déplacements réalisés par un transporteur public de voyageurs ou d’un véhicule du centre dans le cadre des activités du stage. Oui r r L’inscription est définitive qu’après accord sur les conditions d’accueil avec le Poney-Club, confirmée par le versement des arrhes (non remboursable en cas de désistement pour quelque cause que ce soit). Ci-joint chèque de 120 € d’arrhes, à l’ordre du Poney-Club de Ste-Eugénie. J’autorise mon enfant à être photographié Date : Non Signature : Renseignements complémentaires : Niveau équestre : Débutant r Galop1 r Mon enfant souhaite passer un examen Galop2 r Galop3 OUI r r NON Galop4 r r Galop5 r Galop6 r Galop7 r Lequel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’enfant est-il titulaire de la Licence Fédérale de l’année en cours ? Si Oui, N° de Licence de l’année en cours : OUI r Cheval Magasine r r r ......................................................................................................... Fournir 2 enveloppes affranchies à vos nom et adresse. Le Poney-Club vous remercie de lui communiquer le moyen qui vous a permis de la connaître. Salon du Cheval NON Salon de l’Agriculture Par relation (précisez) r r Cheval Star Autre (précisez) r r