Carte Déclic annuel 400 (-26 ans)

FORMULAIRE CARTE ABONNEMENT A 400 € (tarif -26ans)
ANNEE 2015/2016
Période de validité du ……………… au …………………… (12 mois glissants)
NOM : ………………………………………… PRENOM : ……………………..…….
Date de Naissance : ……………………..……. N° de carte DECLIC : ………………….
NOM et PRENOM du responsable légal : …………….……………………………….….
Adresse : ………………………………..…………………………………….…………….
CP : …………….. VILLE : ……………….……………………………………………..
Téléphone : …………………………………….. Portable : …………….…….………….
E-mail : ……………………………………………………………………………………..
STATUT
Collégien □
Apprenti □
Lycéen □
Salarié □
Etudiant □
Autre : …………………….
Nom et Adresse de l’entreprise ou établissement fréquenté :
……………………………..……………………………………………..……………….
Commune : …………………..………………………………. CP : …....………………..
CARACTERISTIQUES DES TRANSPORTS POUR LESQUELS LA CARTE A 400
EST COMMANDEE :
Point de montée/Commune : …………….……………………..…………………………
Point de descente / Commune : ……………………………………………………………..
Ligne régulière utilisée :
□ T71
PAIEMENT
DATE DE RECEPTION de la demande : …..../………/…………
…..Chèques de ……… € □
Prix : 400 €
Mode de paiement : 1 Chèque □
Espèces □
Carte remise le : ……/……./…….
Joindre 1 photo, 1 enveloppe timbrée à votre adresse pour le retour, 1 photocopie de la
carte Déclic 2015/2016 et le règlement par chèque(s) à l’ordre de Transdev RAI ou
en espèces.
TRANSDEV TRANSPORT RHONE ALPES INTERURBAIN
Adresse de l’établissement : 85 Avenue de Saint Disdille 74200 THONON LES BAINS (entrée par le 6 Avenue des Genevriers)
TEL : 04 50 81 74 74 – FAX : 04 50 26 44 73
E.mail: [email protected] Site internet : www.frossard.eu
RCS Lyon 380 310 060 – SIRET : 380 310 060 00245 – N° TVA EU : Fr 90380310060
Vous pouvez également déposer votre demande à Boutique Transport, 7, place des Arts 74200 Thonon