Carte Déclic` annuel 400 (-26 ans)
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Carte Déclic` annuel 400 (-26 ans)
FORMULAIRE CARTE ABONNEMENT A 400 € (tarif -26ans) ANNEE 2015/2016 Période de validité du ……………… au …………………… (12 mois glissants) NOM : ………………………………………… PRENOM : ……………………..……. Date de Naissance : ……………………..……. N° de carte DECLIC : …………………. NOM et PRENOM du responsable légal : …………….……………………………….…. Adresse : ………………………………..…………………………………….……………. CP : …………….. VILLE : ……………….…………………………………………….. Téléphone : …………………………………….. Portable : …………….…….…………. E-mail : …………………………………………………………………………………….. STATUT Collégien □ Apprenti □ Lycéen □ Salarié □ Etudiant □ Autre : ……………………. Nom et Adresse de l’entreprise ou établissement fréquenté : ……………………………..……………………………………………..………………. Commune : …………………..………………………………. CP : …....……………….. CARACTERISTIQUES DES TRANSPORTS POUR LESQUELS LA CARTE A 400 EST COMMANDEE : Point de montée/Commune : …………….……………………..………………………… Point de descente / Commune : …………………………………………………………….. Ligne régulière utilisée : □ T72 □ T73 PAIEMENT DATE DE RECEPTION de la demande : …..../………/………… Prix : 400 € Mode de paiement : 1 Chèque □ …..Chèques de ……… € □ Espèces □ CB □ Carte remise le : ……/……./……. Joindre 1 photo, 1 enveloppe timbrée à votre adresse pour le retour, 1 photocopie de la carte Déclic 2015/2016 et le règlement par chèque (Maximum 3 chèques) à l’ordre de TRANSDEV RAI ou en espèces ou CB. TRANSDEV RHONE ALPES INTERURBAIN Gare Routière – Place de la gare 74000 ANNECY TEL : 04 50 45 73 90 E.mail: [email protected] Site internet : www.frossard.eu RCS Annecy Siret : 380 310 060 00401 – N° TVA EU : Fr 90380310060 - Code APE : 4939A