Fiche d`inscription du judoka

Judo Monde
5485, Chemin de la Côte St-Paul
Montréal (Qc) H4C 1X3
(514) 935-3030
www.JudoMonde.com
Fiche d’inscription du judoka
Nom :
Sexe :
Prénom :
F
M
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Numéro d’assurance-maladie :
Numéro de passeport Judo Québec :
Numéro de passeport Judo Canada :
Le judoka demeure avec : père et mère / mère / père / partagé / autre (préciser)
Mère
Père
Nom :
Adresse :
Tél. résidence :
Tél. travail :
Tél. mobile :
Courriel :
Urgence :
J’autorise JUDO MONDE à utiliser les images du judoka nommé ci-haut, prises durant les activités de
judo régulières ou spéciales avec un appareil photo, une caméra vidéo ou un appareil photo numérique,
à titre de promotion de ses diverses activités et publications. Le nom du judoka pourra être mentionné ou
non au bas de l’image. Je renonce, de plus, à tout droit de compensation ou de possession pour toute
utilisation de ce matériel.
Signature :
(judoka ou parent si judoka mineur)
Date :
Comment avez-vous entendu parler de nous?
 www.JudoMonde.com
 Un autre membre de Judo Monde
 Publicité
 Parent / Ami
 Article de journal
 Complexe récréatif Gadbois
 Judo scolaire
 Autre (précisez) : _______________________
FicheInscription_2009.doc