saison :2015/2016 ecole de judo fiche

U.S.VIZILLE
LICENCE VALIDEE FEDERATION:
FICHE
PHOTO
SAISON
2015/2016
:
ECOLE DE JUDO
JUDOKA NE EN :
JUDO- JUJITSU
COURS ESSAI :
2010 / 2011
OUI
NON
JUDOKA
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
NUMERO DE LICENCE (à remplir par le club) :
RESPONSABLE LEGAL
NOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
ADRESSE MAIL:
TEL FIXE :
TEL PORTABLE :
PRENOM :
VILLE :
Je soussigné responsable du judoka ci-dessus
- autorise les responsables du club U.S. VIZILLE JUDO à faire
hospitaliser mon fils ou ma fille en cas de nécessité.
- autorise le club de judo à publier sur son site Internet des photos de
mon enfant.
Date :
Signature :
Licence
Cotisation club
TARIF
36 €
81 €
TOTAL
117 €
PIECES MANQUANTES:PHOTO
Date:
CERTIFICAT MEDICAL
REGLEMENT
SIGNATURE
DOSSIER COMPLET
Règlement:
Espéces :
1 Chèque n°
Chéq. vacances
Banque:
Euro
2 Chèques
n°
n°
3 Chèques n°
n°
n°