INSCRIPTION AU STAGE SENSIBILISATION SECURITE

INSCRIPTION AU STAGE SENSIBILISATION SECURITE ROUTIERE
Dates : du……/……/…………..au……/……/………….
Lieu :…………………………………………………………………………………………………
Cocher la case:
 Cas n° 1 (stage volontaire de récupération de quatre (4) points), le Capital Points du permis
de conduire du stagiaire doit être au moins égal à un (1) point et inférieur ou égal à huit (8)
points.
 Cas n°2. Stage obligatoire pour les conducteurs qui ont commis pendant le délai probatoire
une infraction ayant donné lieu à une perte d’au moin s trois points,
 Cas n°3. Stage en alternative à la poursuite judiciaire proposé par le procureur de la
République ou en exécution d’une composition pénale,
 Cas n°4. Peine complémentaire ou obligation imposée dans le cadre du sursis avec mise à
l’épreuve.
RENSEIGNEMENTS INSCRIPTION STAGIAIRE
Civilité :  Mr.  Mme.  Mlle
NOM :………………………………………Prénom : ………………….………….…….……..
Adresse : …………..………………..……………………….………….…………..……………
Code Postal :…………………… Ville : …………..………………….….………….……...…..
Tel Domicile : …….……….…….Tel Portable : ……………………….…………..………...…
Email : …………………………………………………………………………………….………...
RENSEIGNEMENTS PERMIS DE CONDUIRE
N° permis de conduire: ……………………………………………
Date obtention du permis…………………………………………
Délivré par: …………………………………………………………
Pour les cas n° 2, 3 et 4:
Date infraction: ……………………..……………………
Heure infraction: …………………………………………
Lieu infraction: ……………………………………………
RENSEIGNEMENTS PERMIS DE CONDUIRE
Fournir les documents suivants avec ce bulletin:
 Copie du permis de conduire
 Règlement par chèque à l'ordre de AUTODIDACT
 Copie lettre 48N (cas 2, 3 ou 4)
RÈGLEMENT

Par chèque à l’ordre de AUTODIDACT, Montant TTC : ………………………………..….….
N° du chèque : ……………………
Banque : ……………………….……….
CONFIRMATION
Date :……./……../………….Signature du stagiaire
AUTODIDACT, 102 Rue Etienne Marcel 93100 MONTREUIL, Tél: 01 55 86 17 10, mail: [email protected] , www.autodidact.fr