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Safety Review & Tool Box Talk
Date:
Company:
Topic:
Supervisor:
Proper use of the JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM
Participants
Name:
Title:
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Title:
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Title:
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Title:
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Title:
Please Fill in this form and fax to (905) 847-1275 or scan and e-mail to [email protected]
FORMULE D'ANALYSE DE LA SÉCURITÉ DES TÂCHES (AST)
Chantier/projet :
Nom de l’entrepreneur/du sous-traitant :
Date :
Météo :
Tâche/activité :
OPÉRATIONS CRITIQUES :
Si le travail comporte l’un des risques suivants, la liste de contrôle appropriée
doit être jointe à l’AST.
Cocher les risques prévus ou possibles qui s’appliquent :
Démolition
Travail menaçant l’intégrité de contrôles
critiques
Travail à plus de 1,5 m de haut (5 pi) (comprend les excavations)
Retrait/élimination d’un réservoir enterré/vapeurs
intenses
Soudage, découpage, meulage
Entrée dans un espace clos (comprend le nettoyage de
réservoirs)
Excavation
Décapage au jet d’eau/de sable
Isolement mécanique/électrique (mise hors circuit, cadenassageétiquetage)
Activités dans une zone de circulation ou à
proximité
Radiographie/essais aux rayons X
Levage avec équipement lourd (grue, camion-grue, excavatrice)
Découpage/carottage de béton
Essais sous pression
Forage/puits/excavation (dégagement souterrain, localisation)
Activité de machinerie lourde mobile (excavatrice,
camion à benne basculante, camion-citerne sous
vide ou hydrovac)
Autre :
Entrée dans une excavation de > 1,2 m (4 pi) de profondeur
(Comprend l’émondage d’arbres/de buissons, la
manipulation de produits chimiques réactifs, le travail à
proximité d’une étendue d’eau profonde, etc.)
Travail à chaud (dans une atmosphère potentiellement
explosive)
Étayage/battage de pieux
S’assurer que tous les risques décelés sont pris en compte dans l’AST ci-dessous.
Ordre des étapes de base de la tâche
Dangers potentiels
(Ordre dans lequel le travail doit se dérouler et brefs détails sur
la manière dont les tâches seront exécutées.)
(Exemples : services publics souterrains, zone
dangereuse, sol contaminé, lignes aériennes de transport
d’électricité, travaux dans le voisinage, etc.)
Mesures de sécurité pour atténuer ou éliminer le danger
(Décrire les précautions qu’il faudra prendre.)
1.
2.
Formule d'analyse de la sécurité des tâches (AST)
Janvier 2010
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Ordre des étapes de base de la tâche
Dangers potentiels
(Ordre dans lequel le travail doit se dérouler et brefs détails sur
la manière dont les tâches seront exécutées.)
(Exemples : services publics souterrains, zone
dangereuse, sol contaminé, lignes aériennes de transport
d’électricité, travaux dans le voisinage, etc.)
Mesures de sécurité pour atténuer ou éliminer le danger
(Décrire les précautions qu’il faudra prendre.)
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Au besoin, ajouter des pages supplémentaires pour continuer l’AST.
Formule d'analyse de la sécurité des tâches (AST)
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Outils/matériel : (Liste des outils/du matériel à utiliser et leur rangement sur le chantier, notamment les échelles, les escabeaux, les échafaudages roulants, les harnais, etc.,
s’ils se rapportent à la sécurité des lieux.)
Équipement de protection individuelle :
(Minimum exigé : chaussures de sécurité, casque de sécurité, gilet de sécurité, lunettes de sécurité, gants convenant au
genre de travail à effectuer)
EPI
supplémentaire :

Protection des yeux (préciser)

Protection de l’ouïe

Protection contre les chutes
Chaussures et gants de caoutchouc dans les
zones humides
Appareil de surveillance des gaz portable


Agents de l’extérieur :

Autre (p. ex. combinaison de travail ignifugée, appareil respiratoire, etc.)
(Toute personne qu’il faut informer, notamment l’exploitant des lieux.)
Élimination de substances désignées et de matériaux excédentaires ou contaminés :
(Détails sur leur élimination, par ex. quand, où,
comment, etc.)
Consultant sur place :
Préparée par :
Poste :
Date :
Noms des personnes qui exécuteront le travail :
Signature :
Date :
AST approuvée par (contremaître) :
Signature :
Date :
Nota : Dans le cas de tâches ou d’activités devant durer plus d’une journée, utiliser la formule de RENOUVELLEMENT QUOTIDIEN ci-jointe pour revoir
l’AST avec l’équipe et selon les conditions météorologiques.
Formule d'analyse de la sécurité des tâches (AST)
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ANALYSE DE LA SÉCURITÉ DES TÂCHES (AST) – RENOUVELLEMENT QUOTIDIEN
(Pour les activités de l’AST devant durer plus d’une journée)
Date :
Météo :
Changements touchant les risques et ajout de mesures de contrôle (ex. : nouveau membre dans l’équipe, incidence sur les autres, mauvais temps, etc.) :
Contremaître (nom en lettres moulées et signature) :
Noms des participants :
Date :
Météo :
Changements touchant les risques et ajout de mesures de contrôle (ex. : nouveau membre dans l’équipe, incidence sur les autres, mauvais temps, etc.) :
Contremaître (nom en lettres moulées et signature) :
Noms des participants :
Date :
Météo :
Changements touchant les risques et ajout de mesures de contrôle (ex. : nouveau membre dans l’équipe, incidence sur les autres, mauvais temps, etc.) :
Contremaître (nom en lettres moulées et signature) :
Noms des participants :
Date :
Météo :
Changements touchant les risques et ajout de mesures de contrôle (ex. : nouveau membre dans l’équipe, incidence sur les autres, mauvais temps, etc.) :
Contremaître (nom en lettres moulées et signature) :
Noms des participants :
Formule d'analyse de la sécurité des tâches (AST)
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JOB SAFET
TY ANALYS
SIS (JSA) FO
ORM
Site/P
Project: 45
Ma
ain St, City,, Province/T
Typical Petroleum Indusstry Convenience Store
e
Name of Contractor//Subcontractor: ABC
Taskk/Activity:
Compa
any
Date: O
Oct 8, 2009
Weather: C
Clear
Rem
move and
d replace d
damaged spill conta
tainer
Chec
ck applicable a
anticipated or p
potential hazarrds:
CAL PROCEDURE
ES:
CRITIC
Where work involves any of the following hazards
s, applicable Critical
Checkllists must be incorporrated into the JSA
D
Demolition
Work affecting inttegrity of critical controls
Wo
ork at heights abovve 1.5 m (5 ft- includ
des excavations)
Underground tank re
emoval/disposal/hig
gh vapours
Welding, cutting, grinding
Co
onfined Space Entrry (includes tank cle
eaning)
Excavation
Hydroblasting / sa
andblasting
Ele
ectrical/Mechanical Lockout (live, isola
ation, lock out/tag out)
o
A
Activities in or near traffic
t
areas
Radiography / X-ray testing
He
eavy Equipment Liffting (cranes, boom
m trucks, excavatorrs)
C
Concrete cutting / co
oring
Pressure testing
Drrilling/borehole/exca
avations (sub-surfa
ace clearance, locattes)
M
Mobile heavy equipm
ment activity (excavvators,
du
ump trucks, vacuum
m and hydrovac tru
ucks)
Other:
En
ntry into excavations/trenches > 1.2 m (4 ft) deep
(Inccludes clearing brush//trees, reactive chemical
Pile driving / Shoring
g
han
ndling, working in prox
ximity to deep water, etc.)
Ho
ot Work (in a potenttially explosive atm
mosphere)
Ensure tha
at all hazards identified are
e addressed in
n JSA below
Sequence of Basic Job Steps
s
Potentia
al Hazards
(Orderr in which the work willl be carried out and b
brief details
of how tasks will be performed)
(Exam
mples: underground services, hazardous zo
one area,
impac
cted soil, overhead po
ower lines, adjacent w
works, etc)
1. - Unload tools and equipmen
nt
- Barricade wo
ork area
uscle strain,
- Mu
- Pinch points
hicle traffic o
on site
- veh
2. -Saw cut concrrete with quic
ck cut
s
saw
- Dusst, noise, debris
- Too
ol failure
3. – Break out concrete with
jackhammer
- Con
ncrete debris
- Noise
ose from
- Hoses coming loo
comp
pressor
Safety Controls
s to Reduce or Eliminate
E
Hazard
d
(Describe th
he precautions that wiill be taken)
- Use
e proper liftin
ng technique / watch handss,
glove
es
- Be alert of vehic
cles / have cre
ew member ac
ct as
spottter
- use
e water when p
possible to ke
eep dust down
- wea
ar hearing, dust, and eye prrotection
- Insspect tools be
efore use
- Havve fire exting
guisher readily
y available
- We
ear safety glassses, and hearring protectio
on
- Enssure compresssor connection
ns are tied
togetther with wire
e to prevent f
from coming apart
a
Sequence of Basic Job Steps
Potential Hazards
(Order in which the work will be carried out and brief details
of how tasks will be performed)
(Examples: underground services, hazardous zone area,
impacted soil, overhead power lines, adjacent works, etc)
Safety Controls to Reduce or Eliminate Hazard
(Describe the precautions that will be taken)
4. - Dig out and remove existing
concrete debris from around spill
container
- Tripping over debris
- Cutting hands on edges of broken
concrete
- Keep work area as clean as possible
- Place concrete debris away from direct working
area
- Wear gloves to prevent hands from scrapes and
cuts
5. Remove existing spill container
- Pinch points
- Cuts from edges of broken
concrete
- Muscle strain
- Wear proper gloves and use caution around
broken edge of concrete
- Have a good grip on pipe wrench to prevent
slipping and causing possible injury
6. Install new spill container
- Pinch points
- Cuts from edges of broken
concrete
- Muscle strain
- Wear proper gloves and use caution around
broken edge of concrete
- Have a good grip on pipe wrench to prevent
slipping and causing possible injury. Pull toward
body
7. Pour and finish new concrete
around spill container
- Concrete truck arriving on site
- Splash from concrete
- Tripping hazards
- Knee injuries while finishing
concrete
- Use a signal person to guide Concrete truck
onto site and into work area
SIGNALPERSON: Sam Signalman
- Wear safety glasses
- Have work area clean and free of debris to
prevent any slips or trips
- Wear knee pads to avoid any knee injuries
8. Remove barricades, cleanup work
area, and leave site
- Vehicle traffic on site
- Highway driving/accidents
- Keep head up and watch for cars on site
- Obey posted speed limits, stay alert, and do not
talk on cell phone while driving
Where necessary, insert additional pages to complete JSA
Too
ols / Equipm
ment: (List of toolls/equipment to be used and their storrage on site includiing ladders, steps, m
mobile scaffold, ha
arness etc., if releva
ant to safety at the site)
s
Quic
ck cut saw, p
pipe wrench, jackhamme
er, compresssor, trowel, sshovels
Pers
sonal Prote
ective Equip
pment: (Minimuum requirement: saafety shoes / hard hhat / visi-vest / safetty glasses / gloves fit for use)
Addiitional PPE:

Eye Protecttion (specify)

Hearing Pro
otection

Fall Protecttion

Rubber footwear and glove
es if in damp are
ea

Portable Ga
as Monitor
Outtside Authorities:

Other (e.g. fire retardant coveralls, breathing appara
atus, etc.)
(Any autthorities who need to be advised inclu
uding site operator)
None
e
Disp
posal of des
signated su
ubstances, s
surplus or im
mpacted ma
aterials:
(Disp
posal details, e.g. when,
w
where to, how, etc)
Not applicable
Cons
sultant on site::
Prepare
ed By:
N
Names of person((s) Carrying out w
work :
Fred Fo
oreman
Position:
oreman
Fred Fo
Sam Sig
gnalman
Harry H
Helper
Signed:
Joe Coo
ol
JSA Approved By (Site Superviisor ):
John Smith
S
Signed:
Crew
w leader
Date:
Oct 8/
/09
Fredd Foreman
Date:
Sam
m Signalman
Harrry Helper
Oct 8/
/09
Oct 8/
/09
Oct 8/
/09
Joe Cool
Oct 8/
/09
]É{{Ç fÅ|à{
Date:
Oct 8/
/09
No
ote: For tasks/ac
ctivities that exttend beyond a single day, use a
attached DAILY RENEWAL
R
form for review of JS
SA with current crew
c
and weathe
er.
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) - DAILY RENEWAL
(For JSA activities that extend beyond one day)
Date:
Day(s) following initial start date
Weather:
on this date
Identified changes to risk and additional controls (e.g.: new crew member, impact on others, inclement weather, etc.):
- any
changes to risk should be noted here
- any reference to changes or amendments to JSA should also be noted here
Site Supervisor (Print & Sign): Site supervisor signs here
Participant name(s):
Date:
Weather:
Identified changes to risk and additional controls (e.g.: new crew member, impact on others, inclement weather, etc.):
Site Supervisor (Print & Sign):
Participant name(s):
Date:
Weather:
Identified changes to risk and additional controls (e.g.: new crew member, impact on others, inclement weather, etc.):
Site Supervisor (Print & Sign):
Participant name(s):
Date:
Weather:
Identified changes to risk and additional controls (e.g.: new crew member, impact on others, inclement weather, etc.):
Site Supervisor (Print & Sign):
Participant name(s):