bulletin d`adhesion - 2CV CLUB DAUPHINOIS

BULLETIN D’ADHESION
2014
113 route de la Croix – 38560 JARRIE
Tél. : 06 73 52 53 39
[email protected]
Pilote :
Nom* : ______________________________ Prénom *: ____________________ Âge : _____
Co-pilote :
Nom* : ______________________________ Prénom* : ____________________ Âge : _____
Enfants (à charge) :
Nom* : ______________________________ Prénom* : ____________________ Âge : _____
Nom* : ______________________________ Prénom* : ____________________ Âge : _____
Adresse* : __________________________________________________________________
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Téléphone* : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Portable* : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Mail* : ____________________________________________@_______________________
Adhésion* :
 Individuelle : 23 €
 Famille : 35 €
Souhaitez vous recevoir la Gazette à 2 pattes par* :
 Étudiant / Chômeur : 13 €
 courriel
ou
 courrier
J’autorise le 2CV Club Dauphinois à transmettre mes coordonnées aux autres membres
(veuillez rayer la mention si vous n’acceptez pas)*
Je m’engage à participer aux sorties du 2 CV Club Dauphinois avec un véhicule assuré et à jour
de son contrôle technique.
J’adhère au 2 CV Club Dauphinois pour l’année 2014 et règle ma cotisation par
- chèque (à l’ordre du 2 CV Club Dauphinois) – en espèces – (rayer la mention inutile) d’un montant de :
………………€.
Le ……………………………… 2014
Signature :
Précédée de la mention « Lu et approuvé »
* Mentions obligatoires
Véhicule(s)* :
Véhicule
Modèle
Année
Couleur
Particularité