AVIS DE CONSEIL - Mutuelle SMI du cabinet PSI

AVIS DE CONSEIL - Mutuelle SMI du cabinet P.S.I.
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Vous venez de modifier votre mutuelle auprès de notre cabinet PSI. Conformément à la règlementation,
nous vous informons par la présente de ce qui suit :
Parmi toutes les formules que nous avons proposées, vous reconnaissez avoir été informé(e) et avoir
choisi en toute connaissance de cause la formule à laquelle vous venez d'adhérer.
Rappel : souscrire, comme l'avez fait, une garantie d'assurance santé, vous engage à respecter les clauses
des conditions générales de votre contrat Mutuelle, comme par exemple :
• déclarer de façon sincère et exacte les informations que vous nous avez transmises pour la
mise en place de votre garantie Mutuelle SMI du cabinet PSI,
• régler vos cotisations pour une année complète d'assurance. Le paiement mensuel n'étant pour
les assureurs qu'une facilité de paiement de la cotisation annuelle dont vous êtes redevable,
• nous informer dès que vous en avez la connaissance, de tous changements vous concernant
susceptibles d'avoir une incidence sur vos garanties ou la bonne gestion de votre contrat
(changement d'adresse, de téléphone, d'email, de régime de sécurité sociale, de la composition
des personnes à assurer vivant à votre foyer, etc.).
Votre engagement auprès de la mutuelle SMI du cabinet PSI court pour une période minimum d'un an à
compter de la date initiale d'effet de la garantie choisie. Elle se renouvelle tous les ans automatiquement.
La résiliation de votre contrat Mutuelle SMI du cabinet PSI peut se faire tous les ans en prévenant 2 mois
avant la date anniversaire de renouvellement par lettre recommandée avec accusé de réception
envoyée à l'adresse suivante : Assurances PSI – 1 rue André Gault – 45000 ORLEANS
Pour votre contrat Mutuelle SMI du cabinet PSI, la date anniversaire de renouvellement correspond
chaque année au jour et au mois de la date d'effet de souscription initiale de votre mutuelle SMI du
cabinet PSI.
Je confirme par cet avis de conseil avoir pris connaisance de ce document et accepter de façon pleine et
entière les informations mentionnées ci-dessus.
Signature du souscripteur
avec la mention "Bon pour accord"
Lieu et date de signature